《中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施细则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施细则（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施细则（2013版）附一医201313号中山大学附属第一医院关于印发病历书写基本规范实施细则（2013年版）的通知各处、科室、黄埔院区、东山院区：为进一步加强病历管理，提高病历书写质量，根据卫生部有关要求,现将中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施细则（2013年版）印发给你们，请遵照执行。特此通知。中山大学附属第一医院2013年3月18日中山一院院长办公室 2013年3月18日印发中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施细则（2013年版）为进一步加强病历管理，提高病历书写质量，根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则、病历书写基本规范和广东省病历书写与
2、管理规范的有关要求，结合我院实际情况，现对病历书写基本规范实施细则（2010年版）（附一医20108号）进行修订，具体要求如下：第一章基本概念与要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的门急诊病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；打印的病历应当符合病历保存
3、的要求。第五条 病历书写使用规范汉字，数字使用阿拉伯数字。要使用通用的医学词汇和术语，文字精炼准确、语句通顺、标点正确。疾病诊断及手术名称应依照全国高等医药院校统一教材的名称为准，或参考国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）书写，译名应以英汉医学词汇为准，不能用代替性中文或英文缩写。药名一律用中文、英文或拉丁文书写通用名，可在括号内注明商品名，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、m（微米）、L（升）、mL(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、 g(微克)、mmHg（毫米汞柱
4、）等。第六条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。各项记录必须有完整日期，时间采用24小时制记录，按“年、月、日、时间”的方式书写，急诊抢救要具体到分钟，如2010-3-4 17：30。第七条 病历书写字迹要清晰、工整，便于他人阅读。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条 病历中的各项记录(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等)均应按照规定的内容和专业要求书写，字迹应清楚易认。上级医务人员审阅签名应在署名者的左侧，并以斜线相隔。实习医务人员、试
5、用期医务人员(未取得执业资格的医务人员)书写的各项病历记录，须由在我院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的科室和医院主管部门对其工作的实际情况进行考核认定后方可书写病历。第九条 病历上的各级医务人员职称要以医院的正式聘任为准。上级医务人员有责任审阅修改下级医务人员书写的病历，审阅修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署全名，保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：（一）我院主治及以上医师要及时检查病案质量，审阅修改下级医师、进修医师书写的各项记录，每页修改3处以上或字迹潦草的应令其重抄。（二）入院记录、首次病程记录、各类病例讨论记录和手术相关记录（麻醉记录、手术同意书
6、和各类知情同意书、术前总结等）、上级医师查房记录、会诊申请单、转科（转院）记录、抢救记录、出院（死亡）记录等重要记录必须有我院主治或以上医师签名，其中首次病程记录须有副高或以上医师签名。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签署知情同意书，对于手术或有创诊疗操作的知情同意书同时还需患者家属共同签字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由本科室两名主治及以上医师（其中一位为副高级以上医师）签字并记录在病程记录中。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，
7、应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。具体按照中山大学附属第一医院知情同意书管理规定（附一医2002020号）文件执行。第十一条 诊断名称应准确规范并按主次顺序排列，其顺序为：主要疾病、并发症、伴随疾病。诊断名称应尽可能包括病因、解剖部位、病理生理、功能、分型与分期和并发症。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方；如经过多方检查，诊断需修正时可用“修正诊断”或“最后诊断”等，记录在入院记录的左下
8、方，同时注明日期与修正医师签名；它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院记录和住院病案首页的诊断相同。第十二条 凡药物过敏者，应在病历首页及过去史中用红笔注明过敏药物的名称。第十三条 查报告以检查类别、检查时间顺序排列整齐,其中检验检查报告分为三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查三大类分别粘贴，要求按日期顺序自上而下呈叠瓦状粘贴整齐，并在化验单顶端注明日期和检查项目名称。异常结果应用红笔标记。第十四条 各种表格内容应逐项认真填写，无内容者划“/”或“-”。每张记录纸须完整填写楣栏（病案号、姓名、科别、床号）及页码。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十五条 门（急）诊病
9、历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十六条 门（急）诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、特殊病史和药物过敏史、联系电话等项目。第十七条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。第十八条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历必须书写封面和记录就诊内容，内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史
10、、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。具体记录书写内容及要求如下：1.就诊日期：年、月、日。2.就诊科别。3.主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。4.病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。5.体检：（1）一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。（2）阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。（3）辅助检查结果。6.诊断：诊断或初步诊断。7.处理意见：（1）应记录使用的药品名称及使用方法。（2）记录实验室检查和辅助检查项目。（3）会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。（4
11、）记录病假单给假时间，传染病、疫情报告时间。8.签名：经治医师签全名。9.门诊手术需签订门诊手术知情同意书、手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。具体要求如下：1.日期：年、月、日，急诊注明时分。2.上次诊治后的病情变化和治疗反应。3.体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4.补充的实验室或其他特殊检查。5.诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次写明确诊或写修正诊断。6.处理意见、签名与初诊病历书写要求相同。（三）急诊病历书写要求：1.
12、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。2.书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。3.重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。第十九条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历内容及要求执行。第二十条 邀请会诊或建议转科诊疗时，应在病历上书写会诊理由与目的，会诊医师应在病历上书写诊疗意见并签字。第二十一条 患者病情需要住院治疗时，由经治医师填写入院通知书，并在病历上作相应记
13、录。患者病情需要转他院治疗时，需经治医师在病历上书写病情介绍。第二十二条 急诊、门诊死亡患者，接诊医师应在门诊病历上书写抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录，由门（急）诊存档。第二十三条 病人未办入院手续在送病房途中死亡、门诊就诊中死亡或门诊手术中死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计，由经治医师报门、急诊相应科室作死亡登记，并将死亡证的第一联交门诊相关专科或急诊科，由其统一上报统计室。第三章 住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或
14、治疗知情同意书、病危（重）通知书、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。第二十四条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。其书写形式可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录由在我院合法执业的医师书写，我院主治及以上医师在患者入院后48小时内进行审阅签名。实习医师不能书写入院记录，实习医
15、师书写的完整病历不能代替入院记录。第二十五条 入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：各项目需填写完整，具体格式要求：姓名： 出生地（写明省、市、县）：性别： 职业：年龄： 入院时间（急危重症患者应注明时分）：民族： 入病区时间：婚姻状况： 记录时间：病史陈述者：（二）主诉：是指患者就诊时的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明精练，20字左右，能导出第一诊断，一般不宜用诊断或检查结果代替主诉。（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、
