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1、1.5重症监护病房（ICU）质量考核标准（250分） 一、指标评价 二、医疗质量 三、医疗制度指标评价（34）考核内容 分 值扣分原因 1、病历等文件书写甲级率90%3每下降1%扣1分2、疾疗陕桔操作合格率95% 3每下降1%扣1分3、入出院诊断符合率95% 3每下降1%扣1分4、急诊危重症抢救成功率85% 4每下降1%扣1分5、法定传染病报告率100% 4漏报1例扣2分6、医院感染率10% 4每上升1%扣1分7、医院感染漏报（迟报）率20% 4每上升1%扣1分8、急救物品完好率100% 3每下降1%扣1分9、成分输血比例85% 3每下降1%扣1分10、药品费用占总费用比例45%（不同科室药品
2、费用比例不同）3每超过2%扣1分二、医疗质量考核内容分 值扣分原因1、运行病历书写质量 首次病程8小时完成；住院病历24小时完成；35未按时完成每项扣2分，每超时1倍加扣2分；首次病程无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划各扣1分：病历中主诉明显缺陷扣0.5分；体格检查缺陷、前后矛盾扣0.5分；无初步诊断扣1分、诊断缺陷扣0.5分；入院记录医疗信息未填写扣0.1分项，入院24小时无门诊病历扣0.5分；医嘱单无签字扣0.2分，次；徐改及字迹不清难以辨认各扣0.5分处。大病历上级医师签字不及时扣0.2分欣；，缺入院48小时上级医师首次查房记录，扣0.5分/次。2、三级查房质量实行三级医师负责制，主任、教授
3、每周查房一次，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10不定期抽查病人及病历查房情移缺一次扣1分，上级医师查房无导性意见扣0.2分，不及时签字认扣0.1分次；危重病人未按规记录扣0.5分。3、会诊质量 危重病人院内会诊，医师15分钟到位， 10分钟之内对危重病人诊疗处置10查申请单及会诊单不合格1例0.5分，会诊科室会诊不及时扣O分，会诊后24小时内未执行会鼋医嘱、而且未注明原因者扣0.5分4、有创性诊疗操作质量紧急有创性诊疗操作有批准授权程序，严格按规定执行并详细填写记录；并严格履行告知谈话、知情同意签字手续。10发现操作者无医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作洌扣1分
4、，未按规定填写记录单B扣0.5分。申请单无上级医师签字扣0.5分；并发症发生率2%，殳生1例扣1分，超过2%，每上千1%扣1分。未履知情告知同意、并双方签字，每项扣0.5分。5、诊疗及管理质量医护人员熟练操作与使用抢救设备，及时向病人说明诊疗计划：诊疗方案临时改变有决定程序及病人的知情同意；特殊检查：特殊用药及治疗措施得到病人或家属的同意并签字认可；有危重及紧急意外情况的报告及处理程序、预案、员工教育、演练、科内各类各级人员紧急替代程序及有效联络途径20医护人员不熟练操作与使用抢设备每次扣0.5分；未向病人说诊疗计划每次扣0.5分；无改变！序及知情同意扣0.5分： 特殊药及治疗措旋未征得病人或
5、家钧同意及签字认可签字扣0.5；无危重及紧急意外情况的报告处理程序、预案、员工教育及记各扣0.5分、无演练及记录各扣0.5分、无科内各类各级人员紧急代程序及有效联络途径各扣0.56、临床用药质量1)合理使用抗菌素，执行抗菌药物临床应用指导原则及内蒙古自治区抗菌药物分级管理实施细则，抗菌药物分级使用，并在病历中有记录。感染病人药敏试验送检率50%，并按结果调药，对严重感染的病人临床药师应参加查房及病历讨论。限制使用抗菌药物，由主治医师以上审批、签字；特殊使用抗菌药物，需具备典型临床用药指征或有针对致病菌的特殊抗菌药物敏感的药敏报告，并具备下列条件之一：经感染科专家、临床药师会诊同意；全院疑难病历
6、讨论同意或建议；临床合理使用抗菌药物监督指导小组有关专家会诊同意使用。同时需高级任职医师的科主任签字。紧急情况医师可以越权使用一天。加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，参照卫生部常见手术预防用抗菌药表，选择抗菌药物。严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，应参照药敏实验结果应用。除泌尿和消化系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。2)有用药后的观察制度有反馈程序及执行情况记录；监测、观察药物不良反应报告。 有用药差错登记、报告、处理制度、程序及相关记录3)麻醉、抗精神药品按麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临廉应用指导原贝fj。4)病房内的药品存放、
7、使用符合要求、急救药品配备齐全，并有检查记录。5)执行处方管理办法加强处方规范化管理，医嘱处方书写规范、内容一致；实行药品通用名处方，检索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。30抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现一例不合格用药者扣0.5分，发现一例越级使用者扣0.5分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.5分。无使用抗菌素知情同意扣0.5分，感染病人药敏试验送检率低于50%，扣0.5分、不按药敏结果调药扣0.5分。对严重感染的病人无临床药师参加查房及病历讨论，每例扣0.5分。不按围手术期抗菌药物预防应用的管理执行，
8、扣0.5分次。 选择抗菌药物氟喹诺酮类药物、不按临床应用指征用药扣0-5分，次。 无反馈程序及执行情况记录，扣0.5分。无监测、观察药物不良反应报告，扣0.5分。无用药差错登记、报告、处理制度及程序相关记录，扣0.5分。 处方未按颜色分类扣0.5分，处方项目填写不完整1张扣0.1分，未按通用名书写处方1张扣0.5分，发现不合理用药处方1张扣1分。 抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。 发现药品存放不符合要求扣0.5分急救药品缺1种扣0.2分，无记录扣0.5分 医嘱、处方书写不规范每处扣0.1分；内容不一致、扣0.5分次。7、临床辅助检查质基 特殊医技检查项
9、目、上级医师签名；检查项目合理性：临床检验、影像检查、电生理、病理检查，收到检查结果后要及时作出明确诊断、调整治疗计划、作分析记录。10特殊医技检查项目、无上级师签名扣0.5分；辅助检查不合每次扣0.5分：收到检查结果后及时作出明确诊断、调整治疗计划、作分析记录扣0.5分。8、药物使用合理性：医生、护士知晓本专业常用药物信息；对某些易发生不良反应的药物（细胞毒化疗药物等）在使用前要向病人进行充分说明与告知，相关内容记入病历。 医、护对病人进行必要的服药告知与指导。5用药不合理、用药缺陷、视情扣0.5-1分。 医生、护士不知晓本专业常用物信息扣0.5分；对某些易发生：良反应的药物（细胞毒化疗药物
10、等）在使用前未向病人进行充分一明与告知，相关内容记入病历者0.5分；。 医、护未对病人进行必要的服告知与指导每次扣0.5分。9、申请单质量各类检查单必须认真填写出，不得缺项。打印报告单不得缺项，包括诊断及签字5检查发现1例不合格者扣0.5分，姓名、帐号、签字不清影响记帐扣0.2分：无诊断、签字各扣0.!分；余缺项扣0.1分。1 0、科内有防范医疗差错的重点措施，对医疗差错的处理程序全员知晓；医护人员对紧急封存病历程序全员知晓：医护人员对紧急封存病历的事宜全员知晓；预防投诉、纠纷的发生；无差错事故发生20无防范措施扣1分，不知晓一项1分，发生1例投诉扣1分，1它纠纷视情节扣12分；发生1例i任事
11、故减20分，技术事故减15分责任性大差错减10分，一般差锃减5分o（当事者按医疗事故条侈处理），（凡被病人或家属投诉至领导处者，加免当事人当月奖金、科主任津贴）。11、科室管理质量 科室管理依照国家的法律、法规及医院的各项管理制度、操作规范及质量管理流程执行。医疗。10科室管理不规范，造成医疗质量下降、甚至医疗安全隐患，根据情况扣2-5分/次医疗制度（50）考核内容分 值扣分情况 每月有科室质量安全管理的重点，有管理措施及记录；科室质量安全管理小组每月至少召开一次质量安全会议，对发生的质量问题的处理记录，与奖金挂钩情况记录，持续改进措施5无质量会议扣0.5分，未开质量会议编写记录者扣1分；无质
12、量问题就是扣0.5分，无与奖金挂钩情况记哥1 0.5分，无持缤改进措施记录扣0.5分，认真执行科内交接班制度（每天早晚各一次）并记录，危重病人实行床旁交接班 3莩发现一次无交接班记录扣0.5缺危重病人交接班观察记录不得严格执行二线班制度，接到电 话后，15分钟内赶到现场 3二线通讯联络不畅扣1分次；未寸赶到现场每次扣0.5分，未到现场每次扣1分。 传染病疫情报告制度5预防保健科定期检查，发现迟报一例扣1分，漏报一例扣2分 院内感染报告制度 发现院内感染病例及时书面上报感染管理科。 3再及时上报一例扣1分危重、疑难病例、死亡病例、出院病例讨论制度 6仑记录过简，流于形式，或未记入呈中扣1分，次
13、危重病人抢救制度，有危重病人抢救的预案、参加人员、工作流程、抢救记录 4重病人的抢救，必须有上级医师参 反之每次扣1分；抢救无记录，欠扣1分。抢救记录简单、不规范、安时（6小时）完成各扣0.5分有ICU病人转出转入程序，至少 每季医护人员心肺复苏技能培训 一次 4病人无转出转入记录每例扣0.5无培训计划及记录扣1分，主要设蚤操作不熟练扣1分。有紧急情况报告与处理办法及人 员替代制度、紧急情况所需设备3象情况报告与处理办法不合理扣0.5分，设备运转不正常扣1分病案管理借阅制度 本院医师借阅病历必须按期归 还；科室借阅病历必须妥善保管按期归还： 3借阅病历未按期归还，每推迟一天扣0.5分，丢失病历不得分（当事人按里事故处理）； 医患沟通制度进行有效的医患沟通，有沟 通记录（每份病历必须有四次以 上有实质内容的沟通记录）4发现缺一次扣1分，沟通不到位或无 匣人员签字扣0.5分项。因沟通当、引发纠纷不得分。（当事人按 完相关规定处罚）首诊负责制度首诊医生对患者全面负责，严 禁推委，贻误病情5参医生执行不到位，视情况扣13次。 临床用血审批制度 临床用血必须执行医务处审批。 3未经审批用血不得分
