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1、肝、脾破裂诊疗常规肝破裂【概述】肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应，并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大，质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，在腹部损伤中占1530，发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克和/或胆汁性腹膜炎，后果严重，死亡率10%左右，必须及时诊断和正确处理。【临床表现】肝损伤按损伤类型分为开放性损伤，闭合性真性肝裂伤。闭合性真性肝裂伤临床表现：1.真性肝裂伤:表现为严重损伤有大量出血而致休克，合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛，有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。
2、2.肝包膜下裂伤:多数有包膜下血肿,临床表现可不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏,若继发感染则形成脓肿,继续出血使包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。3.中央型肝裂伤:症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。【体格检查要点】一般体检：密切观察生命体征变化，意识，有无休克表现腹部体检：动态观察腹部开放伤/闭合伤表现；腹痛，腹膜刺激症；肝区叩痛注意有无合并其他器官损伤表现【诊断】首先有明确外伤史（车祸，尤其是汽车方向盘冲击伤、暴力等）。开放性肝损伤、
3、有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的闭合性真性肝裂伤诊断多无困难；对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时，下列检查方法对诊断可能有帮助：（一）诊断性腹腔穿刺 不凝固血液，阳性率95%，有假阴性可能，必要时在不同部位、不同时间多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗。（二）定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积 观察其动态变化。（三）B型超声检查 能发现腹腔内积血，对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断有帮助，临床上较常用。（四）X线检查 如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提示合併空腔脏器损伤。（五）CT 能帮助判断出血量，对肝包膜下血肿
4、和肝内血肿的诊断也有帮助。（六）肝放射性核素扫描、选择性肝动脉造影 诊断不明确、伤情不紧急的闭合性损伤可选用，不能作为常规检查。【术前准备要点】1. 急救，抗休克 迅速建立23条可靠有效的输液途径，尽量选择上腔静脉分支，快速输入乳酸林格液或血液。如短时间内输血5001000ml血压仍未回升，应在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再作进一步手术处理。2. 给氧 呼吸困难者应尽早气管插管。3. 开放性损伤的创口处理4. 纠正酸碱电解质平衡5. 术前放置胃管、尿管6 预防性应用抗生素【治疗措施】肝外伤诊断明确后应争取早期手术治疗，手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和
5、安置腹腔引流以防止继发感染。止血是关键。（一）真性肝裂伤的处理 1.单纯缝合法 适用于规则的线形肝裂伤。作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。2.清创术 创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。3.肝动脉结扎术 考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支，源于肝动脉的出血可获良好止血效果。4.肝切除术 严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。切面上的血管和胆管分别结扎，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后安置引流。5.填塞止血法 是一种应急办法，
6、只能在各种止血措施都无效时使用，因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重併发症。（二）肝包膜下血肿的处理 手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎出血点，并缝合裂伤口，安置引流。（三）中央型肝裂伤的处理 手术探查如发现肝脏体积增大，包膜张力增高，即应怀疑肝中央型破裂的可能。可借助肝穿刺抽吸或术中穿刺造影帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。（四）肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理 一般出血量大并有空气栓塞的危险，直接缝合止血困难。手术可阻断肝十二指肠韧带的血流和控制腔静脉裂口上、下方的血流，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。【术中要点】1. 术中应仔细探
7、查肝脏各面，估计失血量，明确是否合并其它脏器损伤。2. 肝脏组织结扎时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫止血。3. 肝脏血流阻断一次不能超过1520分钟。2次阻断之间至少间隔5分钟。4. 肝创面合拢后深部死腔可畅开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合，并安置引流。5. 有较大肝内胆管损伤时，将其修补，同时切开胆总管并留置T管。【术后处理】1. 注意血压脉搏变化，术后仍需抗休克治疗。2. 纠正出血倾向。3. 纠正水电解质酸碱平衡紊乱。4. 保持腹腔引流通畅。5. 广谱抗生素给予。【并发症】（一）感染 有肝脓疡、膈下脓肿和切口感染等。彻底清除失去活力的肝组
8、织和污染物，妥善止血，并安置可靠有效的引流是预防感染的有效措施。一旦脓肿形成，应及时引流。（二）肝创面胆漏 可致胆汁性腹膜炎或局限性腹腔脓肿，预防胆漏的方法是手术时细心结扎或缝扎断裂的大小胆管并安置引流管。发生胆漏后，在胆总管安置“T”形管引流，可降低胆道内压力促进愈合。（三）继发性出血 多因创面处理不当，留有死腔或坏死组织而继发感染，使血管溃破或结扎线脱落而再出血。出血量大时，需再次手术止血，并改善引流。（四）急性肝肾肺功能障碍 多继发于严重复合性肝损伤，及时纠正休克，注意阻断向肝血流时间，正确处理肝创面，安置有效的腹腔引流，预防感染是防止这种多器官衰竭的重要措施。肝、脾破裂诊疗常规（二）脾
9、破裂【概述】脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，外伤暴力很容易使其破裂引起内出血，是腹腔脏器中最容易受损的器官。脾破裂病因外伤性破裂占绝大多数，自发性破裂极少见。【临床表现】以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特征，出血量大速度快出现低血容量性休克；腹痛以左上腹最为明显，刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。【诊断】创伤性脾破裂的诊断主要依赖损伤病史；临床有内出血的表现；腹腔穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，临床表现不典型，可采用腹腔灌洗、B型超声、CT及选择性腹腔动脉造影等帮助明确诊断。应该强调的是脾破裂常合并有其他脏器损伤，如肝、肾、胰、胃
10、、肠等，在诊断和处理时切勿遗漏。【治疗措施】当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能全部或部分地保留脾脏。（一）脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。手术的关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。（二）部分脾切除术 手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。（三）全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。【术中要点】1. 术中无损伤胃、结肠、胰腺等临近器官。2. 脾切除时可结扎脾动脉以减少脾脏充血。3. 注意副脾。【并发症】（一）感染 膈下脓肿，及时引流。（二）术后出血 出血量大时，需再次手术止血。（三）创伤性胰腺炎 生长抑素治疗。（四）门静脉血栓形成 B超可确诊，抗凝、禁食、抗炎治疗。（五）脾热 排除感染后，对症治疗。
