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1、骨与软组织疾病超声诊断北京积水潭医院 陈涛一、 超声诊断在骨骼肌肉软组织疾病中的适应证【适应证】超声影像诊断适用于颈部、躯干及四肢部位的各种良、恶性软组织病变，还可应用于各种良、恶性骨病变，包括四肢长骨、胸骨、锁骨、肩胛骨、肋骨、脊椎、盆骨、手、足等部位的良、恶性病变及肿瘤。【局限性】但由于超声声束穿透力有限，因此对于部分骨病变超声检查无法显示，如骨皮质厚度正常或增厚，同时骨皮质完整、无缺损时，髓腔内的病变超声影像不能显示。椎体周边骨皮质完整的椎体内小病灶，椎体前及骶骨前的小病灶，腕、踝关节内小病灶等，因病变深在声束不能透入，超声检查也得不到病灶图像，所以不能做出诊断。二、肌腱损伤、滑膜炎、腱
2、鞘炎超声诊断【肌腱断裂】l病因肌肉收缩或直接暴力所至创伤可使肌腱断裂，如跟腱、髌腱、股四头肌腱等。l超声表现肌腱发生不完整断裂：可见肌腱束状强回声变薄，肌腱表面不光滑，部分纤维断裂不连续，其周围可见少量出血、渗液形成的液性暗区。肌腱完全断裂：可见其连续性中断，断端回缩，距离加大，断端变粗，在两断端之间可见出血暗区。【滑膜炎】l病理与机制创伤性滑膜炎是指关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。创伤性滑膜炎最常见于膝关节，因其滑膜面积广泛，受到损伤后滑膜血管扩张，产生大量渗出液，包括血浆和血细胞，同时滑膜细胞产生大量黏液素。严重关节液为血性。l临床表现病人主要表现为关节肿胀，局部疼痛，活动受限。检查
3、可见浮髌试验阳性，滑囊穿刺可抽出淡红色或棕黄色滑液，培养常无细菌生长。 l超声表现于膝关节周围广泛超声扫查，重点在髌上囊部位，髌上囊内可见液性暗区，包绕膝关节前方及两侧，界限清晰。病程短者积液清晰，内无杂乱回声。病程长者或合并感染、出血时，可见滑膜增厚，内壁不光滑，可附着不规则絮状低回声。【腱鞘炎】l病理与机制 腱鞘炎指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。肌腱和腱鞘之间的过度摩擦可使腱鞘发生充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应，日久之后则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等变化。l临床表现局部疼痛、压痛及关节受限等。常发生在手指、腕部。 l超声表现 急性腱鞘炎超声检查可见肌腱明显增厚，回
4、声减低，边缘欠清晰，可有少许液性暗区包绕。（图23）慢性腱鞘炎可见腱鞘稍厚，边缘不光滑，回声增强而且不均，同时可有小钙化斑附着。 三、 常见骨骼肿瘤超声诊断 北京积水潭医院 陈涛【骨软骨瘤】l病理与机制 又称外生骨疣，是最常见的良性骨肿瘤，由瘤体及其顶端透明软骨帽和外层纤维包膜构成，其外还可有滑膜囊。l临床表现 骨软骨瘤多发于10-35岁，病变好发于股骨、肱骨及胫骨等长管状骨的干骺端，位于股骨远端多于近端。骨软骨瘤一般无明显症状，肿瘤长大后压迫临近肌肉、血管、神经等，可有有轻微疼痛等症状，肿瘤在骨发育成熟后可以恶变为软骨肉瘤（小于1%）。l超声表现 可见病变部位骨皮质表面呈弧形突起，表面光滑，
5、无破损，后方可见声影；病变周围无软组织肿块，病变内无血流信号。【孤立性骨囊肿】l病理与机制 孤立性骨囊肿是一种常见的类肿瘤疾患，为原因不明的骨膨胀性病变，表现为局限性骨囊性改变，为充满浆液的单房性囊肿，囊壁薄如蛋壳，是一种生长缓慢的、良性骨破坏性病变。l临床表现 骨囊肿多发于儿童，病变好发于长管状骨的干骺端，位于股骨近端和肱骨近端者约占75%，其次为胫骨和腓骨，其它部位少见。骨囊肿一般无明显症状，少数病例有轻微疼痛及压痛，多因发生病理骨折而就诊。l超声表现 可见病变部位骨皮质膨胀变薄呈弧形隆起，表面光滑，髓腔内呈囊性无回声，病变内无血流信号显示。【动脉瘤样骨囊肿】l病理与机制 动脉瘤样骨囊肿为
6、病因不明的骨瘤样病变，多数学者认为是由骨局部血流动力学改变所引起的骨膨胀性血性囊肿，内由纤维性骨结缔组织和纤维性骨小梁为间隔，形成多房多隔、充满血液的腔隙。l临床表现多发生于30岁以下青少年，好发生于1020岁之间，可有外伤史，病程进展较快。全身骨骼均可发病，多见于长骨干骺端和脊椎。早期主要表现为局部肿胀和持续性肿痛，病灶表浅者可触及骨性肿块。l超声表现可见病灶部位骨膨胀，骨皮质变薄、光滑、完整，薄如蛋壳，内有骨性分隔，使髓腔内呈不规则的多房多隔状结构，可见红细胞沉积形成“液-液平面”这是动脉瘤样骨囊肿最典型的超声特征。CDFI显示肿物边缘及肿物内有少许彩色血流信号。骨病变周围无软组织肿物。【
7、恶性骨肿瘤】 【成骨肉瘤】l病理与机制成骨肉瘤属于骨组织来源性肿瘤，是唯一明显有瘤内成骨特点的、由肉瘤性成骨细胞产生的肿瘤性骨及骨样组织为其主要结构的恶性骨肿瘤。为最常见的恶性骨肿瘤。l临床表现此病好发青少年，成骨肉瘤可发生于任何骨，好发于长骨的干骺端，最多见于股骨下端、胫骨及腓骨的上端。 病人主要临床表现为固定部位的疼痛、压痛，局部肿胀并出现包块，患处肿胀、皮肤温度升高。病程进展快。l超声表现早期可见骨皮质粗糙不光滑、连续性中断、骨质缺损，局部有强回声斑块。并可见骨膜呈线状增厚，回声增强，骨膜逐渐抬高与并与骨皮质分离，看似三角形结构（图4），与放射影像学描述的Codman三角完全符合。典型的
8、成骨肉瘤无论在沿骨的长轴或短轴扫查时，均可见与骨皮质表面垂直的针状强回声，呈放射状排列（图5），早期针状瘤骨细小，晚期针状瘤骨粗大而且排列密集。随病程进展可见骨质破坏的深度和范围增大，肿瘤突破骨屏障侵犯软组织，局部出现以强回声斑块为主的实性肿物。彩色多普勒血流显像特征肿瘤内血流丰富，可清晰地显示肿瘤动脉血流频谱。【骨巨细胞瘤】l病理与机制骨巨细胞瘤是由骨髓间叶组织发生、由间质细胞和多核巨细胞为主要成分的溶骨性骨肿瘤，是最常见的骨肿瘤之一。 l临床表现骨巨细胞瘤好发于青壮年，2040岁患者约占70%以上，发病高峰为30岁左右。骨巨细胞瘤可发生在任何骨，多发生于四肢长骨的骨端，半数以上发生于膝关节
9、，其中股骨下端和胫骨上端最多，还可发生于脊椎和盆骨。 主要症状为患处疼痛与压疼，局部肿胀，肿瘤穿破骨皮质可形成软组织肿块。患肢关节活动受限。位于脊椎和骨盆的肿瘤，体积增大时可产生相应的压迫症状。 l超声表现发生在长骨干骺端的骨巨细胞瘤可见病变骨膨胀，骨皮质菲薄，可有小破坏，髓腔内显示为实性不均匀低回声。恶性骨巨细胞瘤则可见肿瘤突破骨皮质侵犯周围软组织形成肿块，其形态不规则，可为分叶状和结节状。彩色多普勒血流显像：偏良性骨巨细胞瘤内部及边缘可显示少许血流信号；偏恶性骨巨细胞瘤内部及边缘可显示丰富血流信号【软骨肉瘤】l病理与机制软骨肉瘤是来源于软骨组织的恶性肿瘤，特点是由肿瘤细胞产生软骨，而不形成
10、骨，同时肿瘤内可伴有粘液样变、钙化或骨化。其发病率低于成骨肉瘤、骨巨细胞瘤等。 l临床表现 软骨肉瘤发病年龄较大，好发3050岁。软骨肉瘤临床主要表现为局部疼痛与肿胀，并可出现局部肿块，本病病程较长，进展缓慢，多见于四肢骨和骨盆。 l超声表现可见骨质破坏消失，局部出现较大的实性肿瘤，呈团状或分叶状实性低回声，内可见散在分布的斑块状强回声及半环状的强回声，较大的肿瘤内可见粘液样变及坏死、液化形成的不规则液性暗区 彩色多普勒血流显像：多数肿瘤内部可见少许血流信号。【骨转移瘤】l病理与机制骨转移瘤是指原发于某器官的恶性肿瘤，大部分为癌，少数为肉瘤，通过血液循环或淋巴系统转移到骨骼所产生的继发性肿瘤。
11、任何器官的恶性肿瘤都可以发生转移，据统计约有1/4的癌瘤病人发生骨转移，其中最常见的是乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌及肾癌，其次为消化道恶性肿瘤、肝癌等。l临床表现骨转移瘤多发生于40岁以上的病人，有恶性肿瘤病史，在躯干骨或四肢骨出现固定部位、持续性疼痛、且夜间加剧。骨转移瘤临床表现还有局部肿块、病理性骨折等。 骨转移瘤可发生在任何骨，但最常见的部位是脊椎，其中腰椎最多，其次为胸椎、颈椎和骶骨；病灶还多见于肋骨、股骨、胫骨、盆骨等部位。 l超声表现骨转移瘤超声能显示骨质破坏的情况及周围软组织肿物的形态大小、结构特点，内部回声结构与肿瘤内反应性新生骨成分的多少、肿瘤组织纤维化、脂肪变性、出血坏
12、死程度等有关。 CDFI：多数骨转移瘤内可显示丰富的彩色血流信号及动脉血流频谱四、常见软组织肿瘤超声诊断：【腱鞘囊肿】l病理与机制腱鞘囊肿发病原因不明，部分病人有外伤史，多数学者认为它是关节囊或腱鞘中的结缔组织发生粘液样变性形成囊肿。l临床表现腱鞘囊肿多见于青年和中年，女性多于男性，好发于腕背及腕部掌侧，少数可发生于足背部。腱鞘囊肿生长缓慢。局部肿块为主要症状，部分患者伴轻微疼痛，个别发生于腕管或小鱼际处者可压迫正中神经或尺神经，引起感觉障碍或肌肉麻痹。l超声表现患处囊性肿物，边界清晰，壁薄光滑，多有蒂附着于腱鞘或关节囊，呈椭圆形或扁平形，内为液性无回声。【 腱鞘巨细胞瘤】l病理与机制多数学者
13、认为腱鞘巨细胞瘤来源于腱鞘及滑膜，是一种生长缓慢的软组织肿瘤。最多见于手指、手背、手腕、足背、踝关节等部位。l临床表现本病多见于女性，多为中青年患者。主要症状为局部肿块，轻微疼痛及压痛，病变位于关节附近的可伴有功能受限。l超声表现手背、足背及关节、肌腱周围实性低回声肿瘤，呈团块状或分叶状，边界清晰，内为实性低回声，与肌腱关系密切并可包绕肌腱，还可侵犯骨皮质使之粗糙不光滑、破损。肿瘤内可见呈斑点状或枝状分布彩色血流信号，某些肿瘤血供较丰富，内部并可取到动脉血流频谱。【 血管瘤】l病理与机制血管瘤为血管组织来源的良性肿瘤，分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤等。l临床表现肢体肌层内血管瘤较常见，患者可表现
14、为肢体局部肿块，患处疼痛，运动后疼痛加重，休息后疼痛缓解。l超声表现软组织内的血管瘤可呈团块状、分叶状及不规则状，血管瘤大小差异较大。瘤体边界大部分清晰，内部可见粗细不等、迂曲扩张的管状结构互相交通，有的血管瘤内可见血窦样囊状结构，其内充满缓慢流动的血液，应用彩色多普勒技术检查时，挤压肢体远端肌肉时，迂曲扩张的血窦中充盈彩色血流信号。部分血管瘤与动脉有交通支，可见瘤体内出现搏动性充盈的彩色血流信号。 【 血管球瘤】来源于动静脉直接吻合处血管球细胞，为体积非常小的良性肿瘤，多体积较小，约绿豆大小，多位于真皮深部和皮下组织，常发生在手指甲床下，疼痛、触痛及对温度变化敏感为其特点。高频超声显示为实性低回声小肿物，边界清晰，内回声均匀，血流丰富，呈“彩球状”。【 脂肪瘤】l病理与机制脂肪瘤是一种常见的良性肿瘤，由纤细的纤维分隔的黄色脂肪构成。l临床表现多发生于中年人，可发生在身体的任何部位，但多发生于肩背部及肢体等部位的皮下组织内，肿瘤多质地柔软，无明显症状。l超声表现脂肪瘤形态较规整，包膜完整，呈中等回声或低回声，欠均匀内可见条索样高回声，瘤体内多无彩色血流信号。【神经鞘瘤】l病理与机制神经鞘瘤是神经鞘膜细胞发生的良性肿瘤，神经鞘瘤是以血旺氏细胞为主体的良性肿瘤，沿神经干生长。l临床表现肢体肿块，无明显症状，有时可有压痛或沿肢体放射样麻木感，病程进展缓慢。l超声表现大多显示为圆形或椭
