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1、111 急诊科诊疗常规急诊科发热的诊疗规范【临床表现】(一）基本表现1. 体温升高(1) 口腔内舌下温度37.3C。(2) 直肠内温度（肛温)37. 6C。(3) 腋温 37C。2. 发热临床分度（口腔内舌下温度）(1) 低热：37.4 38C。(2) 中等度热:38. 139C。(3) 高热:39.1 41C。(4) 超高热3. 热型(1) 稽留热:体温持续于3940C达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。(2) 弛张热：体温24小时内波动达2C，甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织细胞疾病。(3) 间歇热:隔日或隔三日发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。
2、(4) 波状热:见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤及脂膜炎等。(5) 再发热:髙热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。(6) 不规则热:见于流感、支气管肺炎、败血症及恶性疟等。(二）伴随症状1. 畏寒，寒战，出汗，盗汗。2. 食欲减退。3. 全身不适，疲乏。4. 头痛，肌肉酸痛，肌肉痉挛。5. 易怒，意识状态改变。(三）体格检查要点1. 生命体征体温(最好测直肠温度）、呼吸、脉搏、血压。2. 头颅及五官颅脑外伤证据,瞳孔。3. 颈部甲状腺，脑膜刺激征。4. 肺部呼吸音，啰音，胸膜摩擦音。5. 心脏心率，奔马律，心脏杂音。6. 腹部腹肌，腹胀，压痛，肠鸣音，肛门指检。7. 皮肤及四肢淋巴结，皮温，出
3、汗，瘀点疲斑，肌肉震颤。8. 神经系统意识状态，局灶体征。(四）问诊要点1. 发热的热塑，伴随症状。2. 发作前周围环境温度和湿度。3. 服药史：尤其是损害排汗机制、导致肌肉过度活动和影响体温调节的药物。4. 询问系统疾病史。【病因和主要病理生理改变】(_)病因1. 感染性疾病(1) 上呼吸道感染，肺炎。(2) 泌尿系统感染。(3) 肠道感染如菌痢、伤寒等。(4) 急性病毒性肝炎。(5) 感染性心内膜炎。(6) 败血症。(7) 结核病。(8) 疟疾。(9) 局部脓肿，蜂窝织炎。()所有感染性疾病均可引起发热。2. 结缔组织和过敏反应性疾病(1) 系统性红斑狼疮。(2) 风湿热，风湿性关节炎。(
4、3) 类风湿关节炎。(4) 急性皮肌炎。(5) 结节性多动脉炎。(6) 血清病。(7) 药物热。3. 血液病，恶性肿瘤(1) 急性白血病。(2) 淋巴瘤。(3) 恶性组织细胞疾病。(4) 其他肿瘤(如转移癌）。4. 组织坏死(1) 急性心肌梗死。(2) 急性胰腺炎。(3) 脏器出血，栓塞或血栓形成。(4) 大面积烧伤。(5) 急性溶血。5. 其他(1) 重度脱水。(2) 甲亢危象。(3) 痛风发作。(4) 恶性高热。(5) 中枢性高热。(6) 中暑。(二）病理生理1. 致热原引起体温调控点升高(1) 内源性致热原:如白介素、肿瘤坏死因子。(2) 外源性致热原:细菌脂多糖。2. 外周散热和产热调
5、控机制障碍。【院前处理】1. 注意患者生命体征。2. 酌情给予建立静脉通路，心电图。3. 为避免掩盖病情，一般发热无需特殊处理。4. 高热和超髙热患者：(1) 离开过热环境。(2) 物理降温(酒精、冰袋）。【急诊检查】(一）基本检查1. 准确，多次测量体温。2. 血常规(全血细胞计数）。3. 尿常规。4. 胸片(如发热原因不能通过查体明确时）。(二）备选检查1. 电解质，肝肾功能，血糖。2. 血培养。3. 血沉，C反应蛋白。4. 腹部B超。5. 头颅CT和(或)腰椎穿刺(1) 发热合并意识、精神状态改变。(2) 发热合并头痛。【诊断和鉴别诊断】(一）病因分析1. 急诊重点(1) 在急性感染性疾
6、病最多见。(2) 仍有许多患者发热诊断未明。(3) 急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患:1) 败血症。2) 脑膜炎，脑炎。3) 急性脑血管意外4) 头部创伤。5) 急性心肌梗死。6) 恶性髙热。7) 药物戒断。8) 甲亢危象。9) 环境相关发热性疾病。2. 急性感染性疾病(1) 急性起病，伴或不伴寒战。(2) 全身不适，伴肌痛、关节痛。(3) 感染器官系统表现如咳嗽、咳痰、腹泻、尿频。(4) 急性淋巴结或脾脏肿大。(5) 血象 WBC10 OOO/mm3 或4 000/mm3。3. 药物热(1) 任何药物均可产生药物热。(2) 发热开始于药物治疗后710天。(3) 停药后247
7、2小时缓解。(4) 部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多。(5) 常见药物1) 青霉素和其他(3内酰胺类药物。2) 磺胺类药物。3) 抗结核药物。4) 抗肿瘤药物。5) 传马西平，苯妥英钠。6) 降压药，如硝苯地平，甲基多巴，肼屈嗪等。7) 非留体类抗炎药物。8) 可卡因，安非他明。4. 不明原因发热(FUO)(1) 发热3周以上，体温超过38. 3C。(2) 在院外检查1周后仍未明确诊断。(3) 通常不能在急诊室诊断FUO。(4) 最常见原因为感染和恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病。5. 环境相关发热性疾病(1) 热痉挛1) 高温下强体力劳动时或稍后发生。2) 大肌肉群痛性收缩。3) 体内缺盐，肌肉低
8、钠血症所致。(2) 热衰竭1) 高热导致血容量耗竭，脱水。2) 中枢神经系统紊乱，如头痛、头昏、兴奋。3) 胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐、腹泻。4) 体温 40C，多半无汗。3) 中枢神经系统:意识障碍，抽搐。4) 心血管系统:肺水肿，休克，心律失常。5) 肝脏系统:肝坏死。(二）鉴别诊断1. 体温假性升高(1) 医源性。(2) 人为造成发热假象。2. 生理性体温波动(1) 妇女排卵期，妊娠期。(2) 剧烈运动，饮食，情绪激动因素。(3) 突然进人髙温环境。急诊发热病人处理流程 病人来自传染病疫区夺近期(近期(40C。2. 密切观察生命体征变化。3. 气道呼吸循环支持。4. 建立静脉通路，生理
9、盐水纠正低血压状态。5. 心电监护(1) 生命征不稳定。(2) 严重脱水。(3) 中枢神经系统症状。(二）发热处理1. 物理降温(1) 散热:低温环境，解开衣服。(2) 对流:患者置于通风环境。(3) 传导:冰袋。(4) 蒸发:喷射冷雾。(5) 特殊方法:冰水浴，冰水洗胃，冰水腹膜灌洗，体外循环。2. 药物降温指征(1) 高热惊厥患者。(2) 超高热患者。(3) 基础心肺疾病患者。3. 备选药物(1) 非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚、阿司匹林。(2) 糖皮质激素。(三）支持治疗1. 抗感染治疗(1) 有感染病学证据。(2) 生命体征不稳定，意识障碍。(3) 免疫功能抑制者。2. 环境相关发热(1) 脱离高热环境。(2) 口服或静脉补液。(3) 物理降温，如降温过程中出现寒战，可应用地西泮。【留观指征】1. 高热或超高热患者。2. 热抽搐，热衰竭患者。3. 下列情况之一者：(1) 高龄患者。(2) 心肌缺血，癫痫发作史患者。(3) 孕妇。【住院指征】1. 生命体征不稳定患者。2. 不明原因发热患者。3. 热休克患者。4. 怀疑药物热患者。5. 发热基础疾病需要住院。【出院指征】1. 生命体征稳定。2. 发热原因诊断明确。3. 发热病因允许门诊随诊。第二章心脏及血管系统急诊13第十四章急性中毒w 391
