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1、一级医院供应室考核标准考评项目考 评 内 容满分得分扣 分 标 准扣分原因领导体制与人员编制1.1护理部垂直领导,实行护士长负责制。感染管理部门对其进行业务指导。1一项不符扣0.3分1.2医院应根据消毒供应中心的工作量及各岗位 ,配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。1不适应工作需要扣0.5分1.3护士长具有实际临床工作经历。护士必须持有注册执业证。所有人员要经过系统培训,消毒员必须持有效压力容器上岗证。1每缺一个上岗证扣0.2分;无专业技术人员不超过2人,每超过1人扣0.2分1.4工作人员身体健康,定期进行体检,患有活动期传染病的不得从事此工作。2每年未做体检扣0.2分;发现有传染病
2、患者从事供应室工作扣2分建筑布局及流程2.1供应室新、改、扩建施工前平面设计图纸应送市卫生行政部门审定并合格2未审定不得分,未完全按审定图纸施工扣0.5分建筑布局及流程2.2供应室应距各科室较近,并有合理的通道,周围环境整洁,无污染源,区域相对独立。内部通风,采光良好。2共三项,每项0.4分2.3供应室内部布局分为工作区域(去污区、检查、包装及灭菌区无菌物品存放区)和辅助区域,各区之间应有明显的标志与界限、走向由污至洁、不逆行、不交叉(7.2.4)6分区不清楚扣3分,标志与界限不明显扣1分,有逆行扣1分,有交叉扣1分。设置双走廊通道的加1分。2.4去污区设一次性用品回收消毒,毁形存放处;污物车
3、冲洗存放处,分类消毒浸泡池至少4个(冲洗,洗涤 ,漂洗,综末漂洗)2无一次性用品回收扣0.5分,无污物车冲洗存放处扣0.5分,每少一个消毒浸泡池扣0.2分2.5包装间应有分台打包的包装台,有清洁物品贮存设施,敷料制作应另设专台,包装间应有一定密闭性,正压排气,安置纱窗3一项不符扣0.5分2.6灭菌室应宽敞利于排气和保障安全,地面无积水,通风良好,灭菌器排汽口应接至室外距外墙2米以上,蒸汽专线供应1一项不符扣0.2分2.7无菌物品存放区设一次性医疗用品贮存室,无菌物品存放室、发放室,入室前的更衣换鞋缓冲间,无菌车冲洗存放室。2一项不符扣0.3分建筑布局及流程2.8墙体、地面均应光滑平整,疏水、无
4、缝隙,落尘,墙上无裸露的线路和管道,通道和地漏应采用防返溢式,所有窗户均应安装纱窗1一项不符扣0.3分2.9流程为:下收污物,分类浸泡,清洗消毒,物品干燥,检查准备,分类包装,灭菌,监测,无菌存放,下送无菌物品1流程有欠缺或混乱的扣0.5分必备设备及器材3.1劳保用品:防水围裙,防水鞋,隔离衣,目镜,手套0.5缺一种扣0.1分3.2应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品。0.5缺一种扣0.1分,因故障未正常使用的每一种扣0.06分,用超声洗涤机、自动清洗消毒机加0.5分3.3密闭的下收车和下送车,通风降温设备,蒸馏器,过滤器,干燥箱,自
5、动启闭式消毒容器,空气消毒设备,空气净化设备,无菌物品存放柜2每缺一种扣0.2分,因故障未正常使用的每一种扣0.12分3.4干热灭菌器,预真空压力蒸汽灭菌器,戌二醛(甲醛)消毒箱或环氧乙烷灭菌柜或卫生部认可的灭菌设备与器材6每缺一种扣2分,因故障未正常使用的每一种扣1.2分,二乙医院采用下排汽灭菌器不扣分3.5监测用标准试验包,BD试验包(用预真空压力蒸汽灭菌器者)1每缺一种扣0.5分,因故障未正常使用的每一种扣0.6分必备设备及器材3.6皮尺、PH试纸,消毒剂浓度试纸,化学指示胶带,化学指示卡,生物指示剂,热原监测试剂,微生物监测试剂5前4种每缺一种扣0.4分,后4种每缺一种扣0.8分,虽有
6、但未按规定使用的每种扣0.4分洗涤包装及灭菌要求洗涤包装及灭菌要求4.1需重复使用的污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌的双消毒原则,洗涤时用含酶洗涤剂刷洗。1未按双消毒原则处理扣0.8分,未用含酰洗涤剂刷洗扣0.2分4.2凡进入静脉的穿刺针等用品均应按冲、刷、去热原、去残留等四步法进行洗涤2不符合的不得分4.3新包布应去浆后使用,包布洗涤按去污、清洁、干燥三步法进行。洗涤前应将包外的指示胶带和标签去除干净,不得使用有破损,漏洞的包布2新包布未去浆使用扣0.3分,未按三步法洗涤扣0.5分,残留的胶带标签去除不干净的扣0.5分,每发现一个包布有破损或漏洞扣0.2分4.4去污染前后的器械盛器和运送工具
7、或车辆,必须严格区分并有明显标志,不得混用2混用不得分,标志不明显扣1分4.5工作台面及地面应保持清洁,操作过程中空气应进行动态消毒和净化2清洁差扣0.5分,空气未动态消毒净化扣1.5分4.6无菌包应将金属器械类和棉布类分类包装,打包或捆扎不得过松或过紧2未分类包装扣1分,捆扎松紧不当扣0.5分4.7临床科室不得打包(有灭菌器的手术室除外,但应符合条件),供应室对各科送来灭菌的包应检查把关,合格的方可接收2超过10%的,每增加1个百分点扣0.1分;每发现一个不合格的临床包扣0.2分4.8油剂、粉剂、凡士林、油纱等应采用160,2小时干热灭菌。2灭菌方法不对不得分4.9凡不耐热的物品、内窥镜、精
8、密仪器等应采用戌二醛(甲醛)消毒箱或EO灭菌柜进行灭菌3灭菌方法不对不得分4.10清洁、干燥的灭菌包应存放于专室的易于清洁和消毒的防尘柜内,室内空气分类应实施动态消毒2每发现一个湿包扣0.2分,存放条件不好扣0.5分,空气未动态消毒扣0.5分质量控制5.1玻璃类部件光洁,不挂水环,余液PH值57;橡胶管不发粘、不老化;包布清洁、干燥、不发黄、发焦、发硬、无破损;洗涤后物品无异物粘附、无异味、澄明应检查符合要求4每发现一件物品不合格扣0.5分5.2无菌包体积:下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过303025cm3,预真空时不超过303050cm3,灭菌包重量器械包不超过7KG,敷料包不超过5KG。干热灭
9、菌时不超过101020cm3,油剂等厚度小于0.6cm。4每发现一个包不合格扣1分5.3包裹无缺件,捆扎方式正确。包外标识有物品名称、检查打包者姓名或编号,灭菌器编号,批次号,灭菌日期和失效日期。包表面有贴于封口处的化学指示胶带作灭菌过程标记。4每发现一个包不合格扣1分质量控制5.4消毒剂每天应用浓度试纸测试浓度,每个灭菌包应放置化学指示卡监测,压力蒸汽和干热灭菌每锅应作工艺和化学监测,每周生物监测和无菌试验;预真空锅每天作BD试验,环氧乙烷灭菌每周作生物监测7消毒剂浓度监测缺一次扣0.2分,包中心化学监测每缺一个扣0.5分,工艺和化学监测每缺一锅扣0.5分,生物监测和无菌试验每缺一次扣1分,
10、BD试验每缺1次扣0.2分5.5卫生行政部门认定的监测机构监测指标合格(按GB159821995判定)2无菌试验不合格扣1.2分,其他指标一项不合格扣0.2分5.6无菌间存放不得有过期物或湿包,无菌柜物表和室内空气应达到国家标准4每发现一个过期包与湿包扣1分,物表和空气一次不合格扣0.5分管理要求6.1有健全的规章制度:供应室工作职责、各类人员岗位制、消毒隔离制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、清洁卫生制度、安全管理制度1缺一个扣0.1分,不完善的每个扣0.05分6.2随机抽二人进行知识或操作测验0.5每一个人不及格扣0.2分6.3各种监测结果记录完善:空气、物表
11、、手监测结果,工艺、化学、生物监测结果,BD试验结果,消毒剂浓度监测结果记录完善,实事求是5工艺、化学、生物监测一项差一次扣0.5分;其他每项差一次扣0.2分6.4各种消毒剂配制更换与消毒灭菌设备使用情况记录,灭菌作业流水登记1缺一种记录扣0.3分,记录不完整的每种扣0.2分管理要求6.5下收下送清点记录0.5无记录不得分,记录不完善的扣0.2分6.6一次性使用无菌医疗用品有合法有效的卫生备案证、医疗器械注册证(注射器还需计量器具制造许可证)的加盖生产企业印章的复印件,经手人员的身份证和委托授权书复印件2证件不全不得分,档案不完善扣1分6.7专人管理、专室贮存、离地、上架、隔墙、标识清楚、领用回收记录清楚1一项不符扣0.2分6.8包装上有品名、厂名、厂址、批号、灭菌标记、有效期、注册证号、卫生许可证号等规范的标识1差一个扣0.2分6.9库房及科室不得有包装缺损、过期及包装上未注明消毒有效期或批号压印不清无法辨认的产品1每发现一个扣0.3分6.10一次性使用灭菌医疗用品的发放实行以旧换新制度,用后应立即消毒毁形,交指定单位处理,不得出售、赠送他人或丢弃2不合要求不得分注:满分100分。85分为合格。不合格单位限期整改。整改后仍不合格取消其消毒供应资格。