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1、广西壮族自治区民族医院 广西医科大学附属民族医院2017年手术室护理质量管理工作计划为进一步加强护理质量管理，持续提升服务内涵及患者满意度，为患者提供优质护理服务，确保患者安全，我科根据“三好一满意”和“平安医院”的验收标准、广西卫计委优质护理服务质量评价及检查标准及护理部的工作部署等要求，结合手术室护理工作实际，制订2017年护理质量管理工作计划。一、科学设定护理质量管理目标临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴：基础和专科两部分。根据2016年护理质量监测指标统计所得数值，以不断改进与提高护理质量为原则，制定2017年护理质量监测指标。（一）基础护理质量指标指标名
2、称改善标准1、使用药物错误的发生例数指标下降2、高危药物外渗的发生率指标下降3、输血/输液反应发生率指标下降4、护士发生锐器伤的例数指标下降5、医源性皮肤损伤发生例数指标下降6、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率指标上升7、急救物品完好合格率指标上升8、高危手术患者压疮的风险评估率指标上升9、一人一针一管执行率指标上升10、手术病人对护理工作满意度指标上升11、择期手术病人术前访视率70%指标上升（二）专科护理质量指标指标名称改善标准1手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）02手术过程中异物遗留发生例数（例）03手术单位时间内的发生手术器械数量不符/遗失发生例数（例）04病人护理意外伤发生
3、率（%）05手术体位摆放不合格率（%）06手术标本漏送、遗失发生例数（例）07不同风险指数手术部位感染发病率（%）0二、护理质量管理措施（一）完善护理质量评价体系 护理质量评价体系包括护理人员的绩效评价、临床护理活动的质量评价和服务对象对质量评价。建立完善全面、系统、科学的护理评价体系，以持续的护理质量改进为主线，建立科内护理质量与科外护理质量评价相结合的机制。（二）不断完善护理各项规章制度、操作常规、质量标准充分发挥护理质量管理小组的作用，明确小组成员的分工及职责，结合三级、二级护理质量检查存在问题，不断修订、完善和补充各项质量管理制度、工作流程及各项护理质量考核标准，为护理人员提供工作标准
4、和指南。（三）以人为本，加强护理质量内涵管理以患者为中心，真正做到一切有利于患者，有利于手术医生，贯彻以人为本的服务理念，把手术患者的心理需求及手术医生的操作需要融入到护理质量管理中。从护士做了什么转向手术患者及手术医生得到了什么，从患者及手术医生的角度评价护理质量，把患者及手术医生的满意度作为评价护理质量的主要指标。（四）突出重点，注重持续质量改进1、突出“以人为本，视手术患者及手术医生为顾客”的服务理念，始终关注手术患者及手术医生的需求，以改进服务质量为重点，注重对患者满意度的检查及评价，注重手术患者及手术医生的沟通与交流，把手术患者及手术医生的满意作为评价护理质量的最高标准。（五）人人参
5、与护理质量管理通过人人参与护理质量标准的制定与监督评价工作，不断增加护理人员的质量意识，使每一位护理人员深刻了解本职工作的意义和要求，从而激发护理人员工作的主动性、创造性和积极性，使其自觉的参与护理质量改进工作，不断提高工作质量，寻求更完美的工作方式与标准。 （六）质控小组成员认真履行职责，按计划定期进行质量检查1、护士长组织质控小组成员进行护理质量检查每月上半月汇总一次，对存在的问题及时反馈，限期整改，下半月针对上半月存在问题再进行重点检查一次。质控组进行质量检查分工详见附一：质控组成员名单及分工；具体安排详见附二：2017年督查各项制度落实情况安排表。2、发放患者满意度调查每月1次，对患者
6、不满意内容，及时反馈整改；满意度低于上年度指标的，质控组成员开会分析原因，提出有效整改措施。3、质控检查结果在每月护士大会上反馈，针对检查发现的问题进行分析，查找原因，制定、落实改进措施，限期整改，并督查改进情况。（七）加强重点环节管理，持续改进护理质量1、危重手术病人的管理：对危重手术，合理配备抢救器械、设备及药品，加强与手术医生沟通，确保手术及时开展、有效救治。2、认真落实防压疮、电灼伤、眼部损伤等措施，降低护理意外发生率。3、严格执行手术安全核查制度及手术患者身份识别制度，防止用药、手术患者、手术部位、手术方式错误。4、加强低年资护士及有情绪波动护士的管理，做到重点带教，针对性监督，切实
7、做好护理安全管理工作。（八）鼓励主动上报护理不良事件，确保患者安全继续实行护理不良事件非惩罚制度，认真落实主动报告不良事件奖励。每个月组织护理安全管理小组会议，对该月发生的护理不良事件进行讨论、分析、定性、提出整改意见，对严重护理不良事件，召开护士大会进行经验分享。手术室 二一七年一月三日附一： 一级质控组核心成员名单及分工优质护理小组：负责优质护理服务的专项检查、汇总、反馈工作。组长：周爱玉 组员：黄秋芬 庞子霞区域安全管理小组：负责区域管理质量检查、汇总、反馈工作。组长：周爱玉 组员：马凤娇 王秋明 消毒隔离小组：负责手术室消毒隔离质量检查、汇总、反馈工作。组长：韦喜艳 组员：钟 艳 李雪
8、萍 护理文件书写小组：负责护理文件书写质量检查、汇总、反馈工作。组长：周爱玉 组员：韦香宁 黄鹊欢 马凤娇仪器设备、急救物品管理小组：负责急救物品质量检查、汇总、反馈及完好率统计。组长：韦香宁 组员：黄鹊欢 钟艳教学管理小组：负责手术室教学管理质量检查、汇总、反馈工作。组长： 韦喜艳 组员：卢群德 郑羽翔护士培训管理小组：负责护士培训质量检查、汇总、反馈工作。组长：马凤娇 组员： 黄青梅 黄秋芬 输血管理小组:负责安全输血管理质量检查、汇总、反馈工作。组长：韦香宁 组员：张 帆 农红妹 服务礼仪管理小组：负责护士礼仪仪表质量检查、汇总、反馈工作。组长：周爱玉 组员： 马凤娇 张 帆 手术室二一
9、七年一月三日附二：2017年手术室督查各项制度落实情况安排表督查时间督查内容督查人员1月1.督查护理人员岗位管理情况。2.督查护理人员资质审核规定及履职要求知晓情况。护士长2月1. 督查手术压疮防护措施落实情况。2. 督查手术患者坠床、脱管制度及防范措施落实情况。护士长3月1.督查利器伤制度执行及防护措施落实情况。2.督查无菌物品管理及消毒隔离制度执行情况。护士长4月1. 督查手术查对制度、清点制度。2. 督查输血查对制度落实情况。护士长5月1. 督查口头医嘱、患者身份识别。2. 督查手术安全核查制度落实情况。护士长6月1.督查护理人员标本管理制度执行情况。2.督查护理人员手术体位安全防护措施
10、落实情况。护士长7月1. 督查护理人员资质审核规定及履职要求知晓情况。2.督查护理人员交接班制度落实情况。护士长8月1.督查手术压疮防护措施落实情况。2.督查手术患者坠床、脱管制度及防范措施落实情况。护士长9月1.督查利器伤制度执行及防护措施落实情况。2.督查无菌物品管理及消毒隔离制度执行情况。护士长10月1.督查仪器设备、急救物品管理制度执行情况。2.督查输血查对制度落实情况。护士长11月1.督查口头医嘱、患者身份识别。2.督查手术安全核查制度落实情况。护士长12月1.督查护理人员标本管理制度执行情况。2.督查护理人员手术体位安全防护措施落实情况。护士长手术室护理质量管理工作流程成立科室护理质量控制管理小组，明确小组职责，分工制定年度护理质量控制计划、指标、标准及检查细则质控组成员实施各项质控检查、督导、限时改进护士长组织培训质控计划、指标、标准及检查细则召开质控评析会：检查结果汇总，评析，提出整改措施是否达标是否月小结、季度小结年终总结召开护士会，组织讨论强调改进措施组织实施改进措施7
