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1、,中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）解 读,01,重症领域镇痛镇静指南发展历程,国内2006版 （首版）,德国2015版 （DAS-Guideline）,国内2018版 （第二版）,美国2013版 （IPAD),02,新版指南更新内容解读,ICU患者处于强烈的应激环境之中,胃管,气管插管,导尿管,右股动脉置管,右锁骨下静脉置管,血透管,呼吸机,注射泵,输液泵,IABP,心电监护,CRRT机,亚低温治疗仪,The condition of ICU patients ICU病人状态,没有比ICU更恐怖的地方了! 下辈子打死也不去ICU！,镇痛和镇静应作为 ICU 患者的常规治疗,一、概
2、述 二、疼痛的评估治疗与监测 三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测 四、谵妄及其防治 五、镇痛镇静的并发症 六、镇痛镇静实施流程,一、概述 二、疼痛的评估治疗与监测 三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测 四、谵妄及其防治 五、镇痛镇静的并发症 六、镇痛镇静实施流程,一、概述：问题1-3，推荐意见1-5 问题 1：镇痛和镇静是否应作为 ICU 治疗的重要组成部分？ 推荐意见 1：推荐镇痛、镇静作为 ICU 治疗的重要组成部分（BPS）。同2006版推荐意见1 问题 2：需要尽可能祛除 ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？ 推荐意见 2：需尽可能祛除 ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。同
3、2006版推荐意见2 推荐意见 3：推荐在 ICU 通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。同2006版推荐意见9 推荐意见 4：建议在可能导致疼痛的操作前， 预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。更新，与2006版推荐意见7有关 问题 3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？ 推荐意见 5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力 （BPS）。更新，2006版无推荐意见,本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻 / 解除
4、患者的疼痛、焦虑及躁动。,问题 3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？,对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。 对于肝肾功能不全的患者， 需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。 对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者，需要合适的镇痛镇静深度，以尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动、减少对肺组织的牵张损伤。,在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征进行严密监测，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的
5、疗效目标，制定最好的个体化治疗方案，达到最小的不良反应和最佳的疗效。,一、概述 二、疼痛的评估治疗与监测 三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测 四、谵妄及其防治 五、镇痛镇静的并发症 六、镇痛镇静实施流程,二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11 问题 4：ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？ 推荐意见 6：推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。（同旧版推荐意见11） 问题 5：关于疼痛评估的方法应如何选择？ 推荐意见 7：建议对于能自主表达的患者应用NRS 评分（同旧版推荐意见12），对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用 CPOT 或
6、BPS 评分量表（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见13的更新） 问题 6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？ 推荐意见 8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见3的基础上更新）,二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11 问题 7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？ 推荐意见 9：ICU 患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。（旧版推荐意见19、20、21、22的概括） 问题 8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？ 推荐意见 10：建议联合应用非阿片类镇痛药物
7、以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。（更新，旧版有提及，单未作出推荐意见） 问题 9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？ 推荐意见 11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。（同旧版推荐意见22）,The impact of pain assessment on critically ill patients outcomes: a systematic review J. Biomed Res Int, 2015, 2015: 503830. Pain assessment is associated w
8、ith decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study J. Anesthesiology, 2009, 111(6): 1308-1316. Analgesic administration, pain intensity, and patient satisfaction in cardiac surgical patients J. Am J Crit Care, 1995, 4(6): 435-442. Im
9、pact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit J. J Clin Monitor, 2006, 34(6): 1691-1699. How to implement monitoring tools for sedation, pain and delirium in the intensive care unit: an experimental cohort study J. Intensive Care Med, 2012, 38(12): 1974-1981.,Georgiou
10、 等1的系统综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量。 部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短 ICU 住院时间2-3、机械通气时间2，并降低呼吸机相关性肺炎的发生率4，有助于降低病死率5,问题 5：关于疼痛评估的方法应如何选择？,能自主表达的患者目前较常应用的方法是 NRS 评分,Rahu 等1-2的前瞻性研究表明，对于接受机械通气治疗且能自主表达的患者， NRS 评分具有较好的疼痛评价效果。,1.Validity and sensitivity of 6 pain scales in critically ill, intubated adu
11、lts J. Am J Crit Care, 2015, 24(6): 514-523 2. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit J. Crit Care Med, 2013, 41(1): 263-306.,不能表达，具有躯体运动功能，行为可以观察的患者，BPS 和 CPOT 两个量表对疼痛程度的评价具有较高的可信性和一致性，两者没有显著统计学差异1,1. Psychometri
12、c comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report J. Crit Care, 2014, 18(5): R160,疼痛评估- 重症监护疼痛观察工具（CPOT） Critical care pain observation tool,注：CPOT3分有意义。,问题 6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础?,大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故镇痛应作为镇静的基础1。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发
13、生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率2，减少气管插管时间3及缩短住院时间。,1. Pain management principles in the critically ill J. Chest, 2009, 135(4): 1075-1086 2. Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination J. Crit Care Med, 2006, 34(5): 1395-1401. 3. Remifentanil-propofol analgo-sed
14、ation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen: A centre randomised, cross-over, open-label study in the Netherlands J. Intensive Care Med, 2009, 35(2): 291-298.,问题 7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？,阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是 ICU 患者疼痛管
15、理中的基本药物1-3,1. Pain management principles in the critically ill J. Chest, 2009, 135(4): 1075-1086 2. Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: a randomized controlled feasibility study J. Intensive Care Med, 2016, 42(2): 183-191. 3. Sedation w
16、ith sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study J. Can J Anaesth, 2004, 51(5): 494-499.,常见药物药代动力学3-8,1. 王书林 . 应用舒芬太尼联合丙泊酚为 ICU 机械通气患者进行镇痛镇静的效果观察 J. 当代医药论丛 , 2014, 13(12): 171-172. 2. Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study J. Can J Anaesth, 2004, 51(5): 494-499. 3.
