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1、原发性脑干损伤,外二科,原发性脑干损伤是外力直接作用于脑干造成的损伤。 继发性脑干损伤则是脑外伤后致颅内血肿、脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀 和小脑幕切迹疝时致脑干损伤。 单独的原发性脑干损伤少见。,一、解剖,脑干是中枢神经系统中位于脊髓和间脑的结构，自下而上依次为延髓、脑桥及中脑。延髓和脑桥前靠后颅凹的斜坡，背面与小脑相连，它们之间的腔室为四脑室；四脑室向下与脊髓的中央管相续，向上通于中脑的导水管。 （一）脑干的外形,（二）脑干的功能 1、从解剖上位于大脑深部，小脑前面，连接脊髓，是身体各部与大脑皮质间传递訊息的连接站； 2、发出了除嗅神经、视神经外的十对颅神经； 3、含有上行网状激活系统，维持人体
2、的觉醒状态； 4、是呼吸、心跳的中枢，又称生命中枢。呼吸功能：呼吸频率中枢位于脑桥，呼吸运动中枢位于延髓，循环中枢位于延髓,二、受伤机制,由于脑干在颅腔位置较深，其周围有颅骨及其他脑组织的保护，原发性脑干损伤的机会较小，但一旦损伤将是一种严重的脑损伤，常常危及患者的生命。 一、直接暴力 （1）锐器的直接穿入造成脑干损伤； （2）加速、减速或旋转运动导致脑组织在颅腔内急剧碰撞和扭曲，致脑干损伤； （3）剪切力所致脑干损伤，较为多见。当暴力作用时，因脑组织各结构之间所负荷的惯性力、旋转加速度不同，故而产生剪切力，引起弥漫性轴索损伤（DAI）。 临床上单纯的原发性脑干损伤少见，一般多合并严重的脑挫裂
3、伤；且大多数原发性脑干损伤伴有不同程度的DAI。,二、间接暴力 （1）挥鞭样损伤：由于身体在快速运动中突然停止或静止情况下急速运动，继而使其头颅产生的强力的过度伸展或过度屈曲，产生类似挥鞭样运动； （2）传递样损伤：多因患者自高 处坠落时下肢或臀部着地，暴力沿 脊柱向上传导至颅底及颅颈交界处 ，引起枕骨大孔区环形陷入骨折， 常直接损伤延髓，甚至脑桥，患者 往往当场毙命。,1、意识障碍 患者受伤后多呈持续性昏迷，无中间清醒期，时间长短不一，可达数日、数周甚至长期昏迷。与中脑和脑桥的上行网状激活系统损伤有关； （知识点：颅脑伤后原发性昏迷持续时间长，昏迷程度深，多为广泛性脑挫裂伤、脑干损伤、视丘下
4、部损伤或颅内广泛性出血。）,脑干功能障碍的临床表现,意识障碍的特殊类型： 植物状态与微意识状态,植物状态的特征为：完全缺失自我意识和环境意识的行为学证据，残留自发性或刺激诱导的唤醒反应。必须符合以下所有标准才能确定植物状态的诊断： 1.患者无自我意识或环境意识。 2.患者对视觉、听觉、触觉或伤害性刺激无持续的、可重现的、目的性的或自主的行为反应。,3.患者无对语言的理解力或表达力 4.出现睡眠-觉醒周期，或周期性睁眼。 5.保留有足够的自主功能，在充分的医疗护理下可继续存活。 6.大小便失禁 7.保留有不同程度的脑神经反射和脊髓反射。,微意识状态,存在自我或环境意识，保留部分认知功能，患者存在
5、一个或多个以下行为： 1.简单的指令性行为（如伸手取物） 2.手势或语言回答是或否 3.语言能够被人理解 4.在相关环境刺激下，出现短暂的运动或情感行为（哭，微笑），且与反射性活动无关。,脑干功能障碍的临床表现,2、瞳孔和眼球活动异常 眼球的运动和瞳孔的调节受动眼神经核、滑车神经核和展神经核支配管理，均位于脑干内。因此，脑干损伤后可表现瞳孔时大时小或双侧不等大，及光反射消失；眼球位置异常，可表现为眼球分离，双眼偏斜或凝视麻痹。,脑干功能障碍的临床表现,3、去大脑强直 主要表现为四肢强直性伸直，颈后仰，呈角弓反张，原因为脑干网状系统含有下行抑制系统，可降低四肢肌张力。一般将去大脑强直作为脑干损伤
6、，特别是中脑损伤的特征性临床表现。 去皮层强直典型临床表现：双上肢屈曲，双下肢伸直，一般系大脑皮层功能丧失，而皮质以下功能正常，上行网状激活系统未受损，可有无意识的吞咽动作，存在睡眠觉醒周期。,脑干功能障碍的临床表现,4、生命体征的变化 (1)呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱，如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽泣样呼吸;当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。在脑干继发性损害的初期，如小脑幕切迹疝的形成时，先出现呼吸节律紊乱，陈-施呼吸，在脑疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓
7、，呼吸即先停止。,脑干功能障碍的临床表现,(2) 心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止，病人死亡。较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此时脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，以后转入衰竭，脉搏频速，血压下降，呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心跳仍可维持数天或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。 (3)体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体热发散所致。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。,脑干功能障碍的临床表现 5、内分泌紊乱 脑干损伤与内分泌改变存在密切
8、关系，伤后昏迷的时间和深度与内分泌的紊乱呈正相关，主要表现为血糖升高、胰岛素水平降低等一系列改变。,脑干功能障碍的临床表现,6、颅内压增高 长期以来，临床医生都认为脑干损伤不会引起颅内压增高，但近来有学者研究表明，中脑和延髓有大脑血管紧张性调节机构，损伤后可引起脑血管紧张度降低，血管扩张和脑充血，引起弥漫性脑肿胀，从而产生颅内压增高。,二、脑干功能障碍的临床表现,7.内脏症状 (1)上消化道出血：为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致。 (2)顽固性呃逆。 (3)神经源性肺水肿：是由于交感神经兴奋，引起体循环及肺循环阻力增加所致。,8、脑干各平面损伤的特点 （1）延髓损伤：主要表现为呼吸功能抑
9、制和循环紊乱； （2）脑桥损伤：除意识障碍外，双瞳孔极度缩小是其特点，病人呼吸、脉搏节律的紊乱也较突出； （3）中脑损伤：突出的表现是意识障碍，眼球位置异常和去大脑强直。,脑干功能障碍的临床表现,四、诊断,一、受伤史 绝大多数脑干损伤的病人均有意识障碍，应及时向护送病人来院的人员详细了解受伤的具体情况，这对原发性损伤与继发性损害的鉴别有重要的参考价值，不可忽视。伤史应包括：受伤时间、致伤原因、暴力作用大小、致伤部位、受伤后的表现和病情变化，以及伤后的处理情况。,?,?,二、体格检查 对脑干损伤的病人的检查应简捷、迅速、准确，有目的有重点的进行检查。内容主要包括： 1.神经系统检查 重点检查意识
10、、瞳孔、肢体活动、锥体束征和脑膜刺激征等。 2.头部检查 头皮伤情况，眼睑、结膜和乳突部有无淤血，耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流出。 3.生命体征 重点观察呼吸、脉搏和血压变化。 4.全身检查 有无颌面、胸腹脏器、骨盆、脊柱和四肢损伤。有低血压和休克时更应注意合并伤。,三、辅助检查 1、CT检查：颅后窝CT片伪影干扰较大，分辨率较差，对脑干损伤诊断较困难。不过CT检查虽然不能显示细微的脑干挫裂伤改变，但有时也能看到脑干损伤区的点片状高密度影，以及脑干周围脑池，如环池和四叠体池变化、第四脑室受压变形等异常形态，从而推测脑干损伤及受压的情况。,入院CT 一天后CT,入院4天,入院10天,入院1个月
11、,2、MRI检查 急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的脑干局灶性挫裂伤灶和小出血灶、弥漫性轴索损伤及等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。MRI不仅能够显示脑干结构的形态改变，同时能够判断损伤病理的程度。,脑干损伤诊断标准,3.腰椎穿刺 脑脊液多呈血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。,脑干损伤诊断标准,4.头颅X线平片 可伴有颅骨骨折。,五、治疗,1、监护，密切观察病情； 脑干损伤病情重，变化快，病人必须置于严密的观察之下，对各项生理指标进行监测，包括：意识变化（GCS评分），生命体征，血压饱和度，颅内压监测，每日计出入量，生化检查，及动态的影
12、像学检查 2、保持呼吸道通畅； 3、降低颅内压； 4、药物治疗：常规应用止血剂、制酸剂、抗生素、普通胰岛素及营养神经细胞代谢药物,5、脑保护治疗：有条件给予冬眠药物及亚低温治疗； 6、手术治疗：密切观察病情，一旦出现继发性脑干损伤，积极手术减压； 7、加强营养支持，加强护理，预防和控制各种并发症； 8、高压氧治疗：高压氧有促进血液的氧弥散量，使血氧含量升高，促进昏迷病人苏醒和改善机体活力等作用，有助于脑干的侧支循环，增加脑干损伤区的血液供应。,脑干损伤治疗原则,对一部分合并有颅内血肿者，应及时诊断和手术。对合并有脑水肿或弥漫性轴索损伤及脑肿胀者，应用脱水药物和激素等予以控制。,（1）严密观察输
13、液速度：预防脑水肿。详细记录24h出入量,准确按时应用脱水药物,如20%甘露醇250ml应在30min内输完，而甘油果糖则应中速静点，防止红细胞溶胀导致的血红蛋白尿。用药后观察尿量，记录24h尿量，发现少尿或无尿应立即报告医生，预防急性肾功能衰竭。严格控制输液速度，预防脑水肿。 （2）中枢性高热的护理：采用冬眠药物辅助物理降温的方法降低体温，降低机体代谢率和脑耗氧量，抑制皮层、皮层下中枢和网状结构功能，降低颅压，提高脑组织对缺氧的耐受力，保护脑细胞。注意四肢末梢的保暖，冷敷部位加强护理，应定期按摩，防止冻伤。,六、护理,（3）应激性溃疡的护理：严密观察病人的呕吐物及呼吸情况，在消化道出血前或早
14、期，多数患者会出现呼吸异常或呃逆，随之呕吐咖啡色胃内容物。多数病人在入院后就给予抑酸药物治疗，此时应及早行胃肠减压，观察胃液的颜色、性状、数量，并做好记录，同时报告医生给予H2受体阻滞剂。,（4）肺部感染的护理：及时清除呼吸道分泌物。定时翻身拍背吸痰，预防坠积性肺炎。气管切开患者应加强气管切开护理，保持气管套管通畅，及时吸痰。如痰液粘稠不易吸出时，可给予气管滴入、雾化吸入或使用化痰药物，使痰液稀薄以利于吸出；套管内管每日消毒；套管口应盖薄层湿盐水纱布，以防止异物吸入，并增加吸入空气的湿度。限制人员流动，定期空气灭菌，保持空气新鲜；保持室温在22左右，相对湿度约60%。负压吸引瓶、吸引连接管及氧
15、气湿化瓶应定期消毒或更换，吸痰管一次一用一消毒。,（5）泌尿系感染的护理：保持会阴部清洁，每天消毒尿道口12次。留置导尿患者应保持尿管通畅，防止尿液倒流引起逆行性感染，尤其是在翻身时应特别注意。长期昏迷患者定期更换导尿管，并间歇性夹闭导尿管，以锻炼膀胱的反射功能。,（6）预防压疮：患者处于昏迷状态，易发生压疮，应注意皮肤护理，预防压疮。定时翻身，注意观察皮肤的情况，尤其是骨骼隆起部位，如发现红肿或硬结可用50酒精或红花油轻柔按摩；保持床单卫生、平整、干燥，条件允许可使用气动压疮专用床垫；骶尾部、双髂部及双踝关节垫气圈，及时清理大小便，保持会阴部清洁、干燥；每天温水擦澡，保持皮肤清洁，促进血液循
16、环。,（7）防止角膜损伤的护理：对于眼睑不能闭合者滴眼药水1次/4h，每晚涂红霉素眼膏，敷盖无菌盐水纱布，保持眼部湿润清洁，必要时请眼科会诊缝合上下眼睑。 （8）口腔护理：及时清除口咽分泌物。长期昏迷患者，易引起口腔炎，每天早晚各做1次口腔护理。注意口腔黏膜情况,观察有无溃疡,有无霉菌生长。口腔溃烂者可敷冰硼散或醋酸地塞米松溃疡贴；口唇干燥者可使用医用凡士林；有霉菌生长者应停用抗生素，应用抗霉菌药物，碳酸氢钠水或制霉菌素液漱口。,（9）营养支持：由于患者长期卧床、消瘦、免疫力低下、感染机会增加，因此应注重合理的营养支持，保证机体需要，增强抵抗力。对于颅脑损伤后急性期营养途径的选择，以往主张早期使用肠外营养（PN），1周后过渡至肠内营养（EN），只要病情许可，营养的供给最佳途径仍是胃肠道。昏迷患者尽早给予鼻饲，鼻饲食谱中注意营养搭配及热量分配；对于消化道出血及肠内营养不能满足需要者，行肠外营养补给，如脂肪乳、氨基酸、白蛋白注射液等。,（10）其他护理：长期卧床患者，应加强肢体功能锻炼，防止废用综合征的发生。恢复期病人应
