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1、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗,疼痛相关概念,癌痛及规范化治疗,急性疼痛及规范化治疗,重度慢性疼痛及规范化治疗,内 容,1-1 疼痛的定义,“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。” -1979年，世界卫生组织（WHO) 1994年，国际疼痛学会（IASP）,一种主观感受：组织损伤引起 一种情绪体验：导致不愉快的感觉 一种心理状态：躯体原因外的心理因素,与生俱来,改变患者行为及生活方式 影响患者生活质量 增加患者及家庭心理负担 延长治疗时间，增加治疗费用 ,后 果,按解剖部位分类,头痛,腹痛,关节痛,三叉神经痛,带状疱疹 肋间神经痛,按疼痛程度分类,轻度中度重度,
2、按持续时间分类,按病理特性分类,评估内容及方法： 疼痛部位及范围 疼痛性质：钝痛、锐痛、放电性痛等 疼痛程度：NRS等 疼痛发作相关因素：活动诱导、环境等 疼痛对生活质量的影响：睡眠、饮食、情绪等 疼痛治疗史,疼痛的程度评估,数字分级法 (NRS) 数字分级法用 010 代表不同程度的疼痛， 0 为无痛， 10 为剧痛。,根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法),视觉模拟法 (VAS评分 ) 划一条长线 (一般长为 10cm) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。,Wong-Bakcr 脸 解释每一张脸孔代表
3、所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。,1-5 疼痛的治疗,药物治疗 多模式镇痛 神经阻滞 患者自控镇痛 超前镇痛,心理治疗 物理治疗 手术治疗 中医中药及针灸 其他：电刺激、射频,药物治疗,治疗药物分类 麻醉性镇痛药：阿片类、局麻药等 非甾体类抗炎药（NSAIDs) 激素 抗抑郁药 抗惊厥药 其它,在外周应用局部麻醉药、NSAIDs、阿片类药或其他镇痛以及联合用局部麻醉药和肾上腺素受体激动药进行外周神经阻滞； 在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、肾上腺素受体激动药或其他镇痛药； 在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药； 上述技术之间的联合应用等。,多模式镇痛,神经阻滞,用局
4、麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的。包括化学性和物理学两种。化学性神经阻滞主要采用局部麻醉药阻滞传导功能。物理性神经阻滞使用加热、加压或冷却等物理方法阻断神经传导功能。,患者自控疼痛（PCA）,患者感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物。 PCA 的临床分类 ：静脉 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下 PCA(PCSA) 或外周神经阻滞 PCA(PCNA) ，其中以 PCIA 和 PCEA 在临床上最为常用。,超前镇痛,概念： 保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并预
5、防疼痛传递相关的病理性改变 用药时间点： 组织损伤发生前开始使用镇痛治疗，并在手术中及手术后维持使用 治疗目的： 防止术中及术后急性疼痛； 防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变； 防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生,疼痛作为一种疾病或疾病伴发的症状，常常引起患者的心理问题，突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等，严重影响了患者的生活质量。 进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题，并采取相应对策，会使治疗更加人性化，使患者的尊严得到最大程度的保护。 疼痛治疗时联合使用抗抑郁药、抗焦虑药有50年的历史了，临床证明有较好的效果。,心理治疗,物理疗法的作用机制：利用物理因子对机体的刺激作用，引起各种反应，
6、利用这些反应调节机体的生理功能，影响机体的病理过程，消除病因达到治疗作用。 现代物理疗法包括：利用大自然的物理能源的日光疗法、气候疗法、海水浴疗法等以及利用人工物理因素的电疗法、电离空气疗法等。,物理治疗,由于神经痛的病因复杂，手术疗法效果有限，因此单纯针对疼痛进行手术已极为罕见。目前常用的手术方法包括外周神经切断术、脊髓神经前根或后根切断术、脊髓部分切断术、交感神经切除术、三叉神经感觉根切断术以及脑立体定向毁损手术等。,手术治疗,中药内服和外治在国内有一定的应用 针灸治疗：几乎适用于各种疼痛，从病因、 病机及症状治疗等途径来发挥作用。,中医中药和针灸,疼痛相关概念,癌痛及规范化治疗,急性疼痛
7、及规范化治疗,重度慢性疼痛及规范化治疗,内 容,WHO：1982年成立癌痛治疗专家委员会 1986年癌症三阶梯止痛治疗原则 2000年国家麻药品管制政策平衡原则 中 国： 1990年推行WHO癌痛三阶梯原则 1992年卫生部与WHO专家合办骨干培训班 1990-至今推行数百场学习班和研讨会,癌痛治疗工作回顾及现状,癌痛治疗工作回顾及现状,阿片类药物的供应与管理政策的变化,对阿片类药物处方政策调整的影响,1-2 规范化治疗,癌痛治疗方法,病因治疗： 规范化治疗,抗癌治疗：手术、放疗、化疗和生物治疗 针对其它病因：合并症或伴发症治疗,规范化治疗,每年进行更新 循证医学为基础 简明扼要、全面周到,“
8、NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”,“三阶梯镇痛原则”,WHO自1984年日内瓦会议开始向全球推广 用药的“阶梯”概念，遵循项基本原则,包括口服、经皮等 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,一、首选无创途径给药,“三阶梯镇痛原则”,“三阶梯镇痛原则”,二、按阶梯给药,“三阶梯镇痛原则”,三、按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛 不是按需给药 可保证疼痛连续缓解,“三阶梯镇痛原则”,四、个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并 没有标准用量 凡能使疼痛得到
9、缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 根据个体差异（疼痛性质、疼痛部位、对疼痛的耐受程度 等）个体化滴定药物剂量 个体化选择联合及辅助用药,“三阶梯镇痛原则”,五、注意具体细节 监测用药效果及不良反应 防止药物滥用 特殊人群用药的监护,“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”,一、NCCN镇痛指南的特点： 强调癌痛控制的重要性 全面评估的必要性 多学科治疗的科学性 机制、生存期、经济因素、宗教和社会因素 动态观察随访的持续性 采纳循证医学证据的时效性 个体化治疗的灵活性 NCCN：美国国立综合癌症网络,“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”,二、NCCN镇痛指南的内容： 综合筛查及评估 急性疼痛处理
10、 急性疼痛的后续治疗 疼痛控制后的随访工作 短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效 干预策略,疼痛强度评分 综合疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者及家属的教育工作 NSAID和对乙酰氨基酚的应用 专业咨询,“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”,三、NCCN镇痛指南的重点： 癌痛的全面评估 阿片类药物的应用 协同用药的选择,癌痛的全面评估 疼痛部位 疼痛性质（急性、慢性） 疼痛特征（内脏性、躯体性、神经病理性） 心理社会评估（心理、情绪、信仰、家庭等） 治疗风险评估（特殊人群、药物滥用史等）,“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”,“NCC
11、N成人癌性疼痛治疗临床指引”,阿片类药物的应用 短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理,阿片类药物的应用,短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,阿片类药物的处方、滴定和维持, 基本原则 在给药间隔期间能够有效缓解患者疼痛症状并且不会导致无法控制的副作用的剂量即为阿片类药物的最适剂量。 增加剂量应以先前24 小时用药量的总和为基础计算, 包括按时给药剂量及病情需要时临时给予的用药剂量。 调整药物剂量后, 按时给药剂量及病情需要时临时给药剂量均需增加。剂量增加的速度应与患者疼痛程度相关。 如果扑热息痛用量大于4 g /d, 考虑停止使用阿片类药物的复
12、合制剂, 换用纯阿片类药物制剂。 如果患者有难以控制的阿片类药物不良反应且疼痛评分 4, 考虑降低25%的药物剂量并进行再次评估。 在5 个药物半衰期后药物浓度达到平衡状态。,阿片类药物的应用, 各种阿片类药物的等效剂量换算及半衰期,不推荐使用的止痛药物: 右丙氧芬、哌替啶、激动剂与拮抗剂的混合制剂、部分激动剂、安慰剂,阿片类药物的处方、滴定和维持,阿片类药物的应用, 阿片类药物维持用药的原则 当患者每日24 小时阿片类药物所用剂量达到稳定状态后, 考虑用长效制剂替代短效制剂。 如果疼痛不能通过缓释剂型得到有效控制, 有暴发痛, 活动后、体位变化时疼痛加重, 给药间隔末期疼痛不能控制等情况时,
13、 给予短效阿片类药物制剂作为解救用药。,阿片类药物的处方、滴定和维持,阿片类药物的应用,阿片类药物副作用处理 便秘 恶心 镇静 谵妄 意识运动及认知功能受损,阿片类药物的应用,“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”,协同用药的选择 疼痛伴随着炎症试用NSAIDs 或糖皮质激素 局部或全身性骨痛双膦酸盐类药物 神经病理性疼痛抗抑郁或抗惊厥药物,持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,1-3 目 标,疼痛相关概念,癌痛及规范化治疗,急性疼痛及规范化治疗,重度慢性疼痛及规范化治疗,内 容,1-1 概 述,定 义 急性疼痛：最近产生并可能持续较短的疼痛，常 与明确
14、的损伤或疾病有关，临床常见 于术后痛、创伤烧伤痛、分娩痛等。 意 义 生理意义：防止有害运动；启动复杂的体液反应； 提醒患者需要医疗帮助。,1-1 概 述,差 异 急性疼痛与慢性疼痛： 在病因学、发生机制、病理生理学、症状学、诊断和治疗 上有明显差异，急性疼痛是一种症状，慢性疼痛是一种疾病。 结 局 有效治疗后，疼痛及伴随反应在几天或几周内消失； 如治疗不当或不充分，病理改变增加，发展为慢性疼痛。,重视对病人教育和心理指导，争取病人积极参与 教育内容 加强随访和评估（详见前述） 治疗宜早：持续的伤害性刺激能使中枢神经系统 致敏，致敏后的神经元对疼痛阈值降低，使疼 痛的强度和持续时间增加,1-2
15、 治疗原则,平衡镇痛和多模式互补镇痛，尽量减少阿片类药物的应 用：阿片类药物对静息痛疗效较好，但对运动痛则较差， 不利术后活动。 双方谅解疼痛治疗的目标：如疼痛治疗不能达到完全缓 解，将其控制在可接受的程度，达到较舒适的水平。 神经病理性疼痛的区分。 规范疼痛治疗的记录、管理和组织。,1-2 治疗原则,术后急性疼痛治疗,常用药物 扑热息痛 非甾体类抗炎药 局麻药 NMDA受体拮抗剂 阿片类 其他辅助用药,常用方法 口服 肌注 皮下 静脉给药 PCA 椎管内给药 神经阻滞及其他,常用并发症及处理 恶心呕吐 嗜睡和呼吸抑制 瘙痒：排除药物过敏 尿潴留 其他：肢体麻木 低血压 惊厥和抽搐 幻觉和睡眠
16、不佳,术后急性疼痛治疗,患者自控镇痛(PCA) 定义：通过PCA装置由患者控制给予镇痛药物，单次剂量预先由医生设定，间隔时间一般在5-15分钟。 优点：自己控制疼痛，减少心理恐惧和焦虑。 缺点：需要进行培训，处方不合适导致镇痛不满意。 给药途径：静脉、皮下、椎管内和神经丛给药,术后急性疼痛治疗,阿片类药物PCIA用药方案（参考）,术后急性疼痛治疗,2009中国成人手术后疼痛处理专家共识,静息下的基础疼痛和伴随活动时的疼痛同时存在，分为三个阶段： 急性期 常常有血流动力学不稳 神经病理学痛可发展为慢性痛 长效阿片类通常不用于急性期 恢复期 感染危险常限制椎管内镇痛使用 周围神经阻滞可用于围手术期皮下镇痛 愈合期 监控下，可用阿片药滴定或吸入麻醉控制清创换药疼痛 多次操作，抗焦虑药和/或非药物辅助镇痛可起到良好效果 目标为提供足量基础镇痛，并通过强化镇痛缓解伴随痛,烧伤和创伤疼痛治疗,分娩痛常严重，
