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1、1 系统软件1.1 三级综合医院评审标准实施细则的支撑功能及内容：1.1.1 功能对照总览与需求相关的现有电子病历模块 条数 电子病历质量控制模块相关（嘉和优势功能模块）19电子病历结构化专业模板相关 （嘉和优势功能模块）12院内感染监控系统相关（已有多家三甲医院成功案例）10临床路径系统相关 （已有多家三甲医院成功案例）9电子病历与其他系统集成相关（已有多家三甲医院成功案例）101.1.2 功能对照明细项目主题编号项目描述实现方法医院内部管理科学规范1.2.3.1有信息化支持临床路径管理、单病种管理实施CP医院内部管理科学规范1.2.4.1对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研实施CP 承
2、担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传 染病漏报，无管理原因导致传染病播散院感、传染上报卡 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转 诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料为转诊系统提供病历共享承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效1.6.2.1有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与
3、在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统 计分析科研病历助力科研项目根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合2.2.3.1信息系统支持病历资料协同传输为转诊系统提供病历共享对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续2.6.3.1对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血 液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续提供全院通用的知情同意文书解决方案 有危急值报告制度与处置流程3.2.3.1有危急值报告和接收处置规范，持续
4、改进有成效与LIS接口，实现危急值提醒有手术患者术前准备的相关管理制度3.3.1.1择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱实施CP根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程3.6.1.1医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表与LIS接口，实现危急值提醒严格执行“危急值”报 告制度与流程3.6.2.1有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效与LIS接口，实现危急值提醒有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程3.7.2.1有坠床、跌倒的质量监控指标
5、数据收集和分析在EMR中 提供高危患者跌倒风险评估表有压疮风险评估与报告 制度，有压疮诊疗及护理规范3.8.1.1有压疮诊疗与护理规范 高危患者入院时压疮的风险评估率 90% 在EMR中 提供高危患者压疮风险评估表建立临床路径与单病种 质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析 并不断改进临床路径与 单病种质量管理。4.4.3.1实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。Cp执行效果评价对执行“临床路径”的 病例，将平均住院日、诊 疗效果、 30 日内再住院 率、再手术率、并发症与 合并症等指标列入监测 范围。4.4.4.1实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量
6、管理。实施cp按照医院现行临床 诊疗 指南、疾病诊疗规范、 药物临床应用指南、临 床路径，规范诊疗行为。4.5.2.1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导 医师的诊疗活动。实施EMR中的临床诊疗指南知识库根据病情，选择适宜的临床检查。4.5.2.2严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。实施EMR知识库根据病情，选择适宜的临床检查。4.5.2.2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。知情同意书管理根据病情，选择适宜的临床检查。4.5.2.2依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与
7、调整。对重要的检查、诊 断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。临床数据插入病历每一位住院患者均有适 宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核 准。4.5.3.2监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率 100% 。EMR建立诊疗流程规范检测有院内会诊管理制度与 流程。4.5.4.1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、 会诊记录书写要求，并落实。 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。EMR中跨科处理制定与更新医院临床诊 疗工作的指南 / 规范。4.5.5.1各部门对制定与更新临床诊疗工作指南 / 规范提供信息支持服务。实施EMR中的简单知识库维护和查
8、阅模块根据病历书写基本规 范，对住院病历质量实 施监控与评价。4.5.7.3甲级病历率 90% ，无丙级病历。通过EMR病历质量管理模块实现对各临床科室出院患者 平均住院日有明确的要 求。4.5.7.4（ 2 ）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 应用“临床路径”缩短患者平均住院日。实施CP有患者病情评估与术前 讨论制度。4.6.2.1对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。实施EMR病历质量控制手术后并发症的风险评 估和预防措施到位。4.7.2.2麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策 等。通过EMR中麻醉申请实现履行麻醉知情同意。4.7.3
9、.1签署麻醉知情同意书并存放在病历中。通过EMR中对麻醉知情同意书的质量控制实现执行手术安全核查，麻醉 的全过程在病历 / 麻醉单 上得到充分体现。4.7.4.1按规定内容书写麻醉单。 麻醉的全过程在病历 / 麻醉单上得到充分体现。通过EMR与其他CIS集成可实现有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。4.7.5.2转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 评分），评价结果记录在病 历中。通过EMR与其他CIS集成可实现重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基 本要求。4.9.1.1.1信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。通过EMR与其他
10、CIS集成可实现重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基 本要求。4.9.1.1.1信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。通过EMR与其他CIS集成可实现健全传染病防治与医院 感染管理组织架构，完善 管理制度并组织实施。4.10.4.1专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。实施院感系统患者及家属、授权委托人 知情同意，主动参与康复 治疗。4.12.2.1有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相 关制度、工作规范和流程。实施相应电子病历模板来实现患者及家属、授权委托人 知情同意，主动参与康复 治疗
11、。4.12.2.1有适用的临床路径指导精神科疾病的诊疗活动。实施CP制定康复相关的医疗文 书书写要求、质量控质标 准、康复意外紧急处置预 案。4.12.3.2有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。实施EMR质量管理模块实施危急值报告制度。4.16.1.2有危急值报告制度与报告流程。与LIS接口，实现危急值提醒病理检查申请单必须完 整填写患者相关的资料， 字迹清晰、内容完整4.17.6.2信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料实施EMR病历浏览站医学影像科通过医疗机 构执业诊疗科目许可登 记，符合放射诊疗管理 规定，取得放射诊疗 许可证，提供诊疗服务 满足临床需要。4.1
12、8.1.1系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备 3 年 在线查询， 3 年以上离线存储功能。在EMR中实施PACS结果浏览模块执 行 输 血 前 相关 检 测规 定 ， 输 血 前 向患 者 及其近 亲 属 告 知 输血 的 目的 和 风 险 ， 并 签署 “ 输血 治疗知情同意书”。4.19.3.2按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、 、梅毒抗体）的相关检测。在EMR中增加相应质量控制逻辑执 行 输 血 前 相关 检 测规 定 ， 输 血 前 向患 者 及其近 亲 属 告 知 输血 的 目的 和 风 险 ， 并 签署 “ 输血 治疗知情同意书”
13、。4.19.3.2有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要 性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中(包括后续具体需求5条）与血库系统接口，实现危急值提醒输 血 治 疗 病 程记 录 完整 详细。4.19.3.5落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100% 符合规范要求。（还包括C级中需求）在EMR中完善输血治疗病程记录质控规则实现建立输血管理信息系 统 ， 做 好 血 液入 库 、贮 存和发放管理。4.19.4.2信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医 生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。与血库系统接口，实现
14、危急值提醒建立输血管理信息系 统 ， 做 好 血 液入 库 、贮 存和发放管理。4.19.4.2依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。与血库系统接口，实现危急值提醒有 临 床 输 血 过程 的 质量 管 理 监 控 及 效果 评 价的 制度与流程。4.19.5.2医院有输血全过程的血液管理制度。（ 2 ）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 与血库系统接口，实现危急值提醒有 临 床 输 血 过程 的 质量 管 理 监 控 及 效果 评 价的 制度与流程。4.19.5.2医院有输血全过程的血液管理制度。（ 7 ）输血全过程的信息应及时记录于病历中。与
15、血库系统接口，实现危急值提醒医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测4.20.3.1有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录 / 清单范围符合医院感染监测规范要求。实施院感系统医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测4.20.3.1医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型实施院感系统医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测4.20.3.1医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果实施院感系统院感管理4.20.3.2重症科：导
