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1、小儿心跳呼吸骤停与心肺脑复苏一、 心跳呼吸骤停的识别除意外等特殊状态以外，婴儿和儿童的心跳呼吸停止很少突然发生，通常为在原发病及其发展过程中病情恶化，是呼吸和循环功能进行性加重发生呼吸和循环衰竭，最后造成心跳呼吸停止。因此，要识别婴儿和儿童循环和呼吸功能的恶化，要有效预测心跳呼吸停止，就必须应用心肺功能快速评价的方法去识别潜在的呼吸循环衰竭和心跳呼吸停止。在初评时并无必要强调实验检查对判断生理素乱严重程度，这些评价需在 30 秒内完成。1、呼吸功能的评价：强调通过患儿的临床表现来识别潜在的呼吸衰竭和呼吸骤停，有呼吸骤停危险性的婴儿和儿童最初可能表现为：呼吸次数增加，用力呼吸和呼吸音减低；清醒程
2、度的降低或对家长和疼痛的反应减少；骨骼肌张立降低；青紫。2、心血管功能的评价：休克是以供氧和代谢所需物质供应不足而不能满足组织代谢需要为特征的临床状态，分为代偿期和失代偿期，代偿期已有组织脏器灌注不足的体征，但血压是正常的，当血压降低时就进入了休克失代偿期。三、小儿心跳呼吸骤停的特点1、器官功能尚未成熟，易受体内外环境的影响，年龄愈小发生愈高，以新生儿和婴儿多见。2、由于呼吸中枢神经元较大脑皮质有更强大的缺氧耐受能力，故心博停止后可以短时间保留叹息样呼吸动作，很快出现呼吸停止。 3、小儿防御能力较弱，易发生呼吸道感染，气道分泌物粘稠且多，常致呛奶、痰堵和呼吸困难，使窒息成为小儿心跳呼吸骤停的主
3、要直接因索。4、呼吸衰竭(窒息)和气道梗阻是心跳呼吸骤停的主要原因。电解质和酸碱紊乱、药物中毒以及麻醉意外也是直接因素。迷走神经张力过高和中枢神经系统疾病可致心跳呼吸骤停，大儿童还可发生外伤和意外。5、小儿脑组织对缺氧耐受性比成人强，影响内脏器官功能的慢性疾病也较少，故复苏成功率较成人高。四、小儿心跳呼吸骤停的诊断各种原因导致心搏骤停后 1020 秒内即出现意识丧失和昏迷，面色由苍白迅速呈现紫紫绀，静动脉搏动立即消失且触扪不到搏动，心音消失和血压测不出；3040 秒后出现四肢抽搐和瞳孔双侧散大；60 秒后出现大便失禁和呼吸骤停，呼吸开始抽泣样逐渐缓慢中断而停止；46 分钟脑部缺氧皆可能出现不可
4、逆性大脑损害：但 8 分钟以上脑细胞也并非立即全部死亡，在积极抢救的情况下还可能好转而恢复功能，有人认为在特殊情况下心搏停止 20 分钟以上脑复苏仍有可能。五、儿科高级生命支持的程序1、呼吸道管理：有效及时地进行气管插管，可使病人获得新生，挽救患儿的生命。2、给途径的选择：首选静脉通道，提倡气管给药，避免心内注射，可紧急骨髓给药3、复苏药物的应用：(1)肾上腺素：80 年代研究了肾上腺素的剂量- 反应曲线，显示肾上腺素的最佳反应剂量是 0.045 至 O.20mgkg。这些研究显示需要较大剂量的肾上腺素才能改善血流动力和复苏成功，导致很多临床医生在人体用更大剂量的肾上腺素。80 年代末和 90
5、 年代初期的病例报道和回顾性研究，奠定科学地评估的另一阶段前瞻性、随机性临床试验。应用较大肾上腺素是可以接受的，并建议随后剂量的肾上腺素只相隔 35 分钟的间隔。北京省儿童医院应用大剂量肾上腺素（0.1mg kg)前瞻性临床试验观察 114 例心跳骤停患儿的抢救，发现心肺复苏的成功率达 61.49%，而标准剂量肾上腺素（0.01mg/kg）的成功率只有 25 58。(2)CPR 辅助药物：硫酸吗啡在治疗急性肺水肿有用，利多卡因是可选择的抗心律失常药以治疗室性异位节律、VT 及 VF。阿托品逆转胆碱能介导的心率减慢、全身血管阻力和血压，在治疗症状性窦性心动过缓是有用的。多巴胺一般保留用于症状性心
6、动过缓的低血压或当(3)液体疗法：目的是在低血容量性休克时恢复有效循环量，在出血性休克时恢复携氧能力，纠正代谢失衡和复苏过程中的酸碱紊乱。有效补充血容量，及时输注胶体液和血制品，迅速有效地治疗休克代偿期的早期征象，防止发展至失代偿性休克，保证心脑灌注；根据血气监测补充碳酸氢钠以纠正酸中毒，维持机体内环境稳定，积极有效地应用脱水降颅压药物和保护脑功能，采取综合措施进行脑复苏。六、脑复苏措施1、一般治疗：恢复并维持正常的平均动脉压（MAP)，使 MAP 在 90lOOmmHg。控制性通气，使 Pa02 控制在 100mmHg 以上，pH 在正常范围，保持正常通气和使用肌松剂制动。皮质类固醇具有稳定
7、细胞膜清除自由基和降低颅高压的作用，应常规短期应用；可给予地塞米松首次 1mgkg，然后 02mg kg，每 6 小时 1 次，共 3 天。液体疗法保证水电解质平衡，保证热卡供应进行营养与代谢支持。 2、选择性头部降温：深低温(2827C)于 20 世纪应用在心脏直视下手术，容易诱发室颤，凝血功能障碍和抑制机体自卫反射功能，80 年代采用亚低温对实验性脑缺血和颅脑外伤具有显著的治疗保护作用，90 年代以来临床研究发现亚低温能显著降低颅脑外伤的病死率，改善其神经功能预后。经验表明 CPR 时人工亚低温是有效的，脑复苏时一般采用体表降温结合头部重点降温或选择性头部低温，使降温程度达亚低温 3433
8、C 为宜。脑缺血后低温治疗应越早越好。(1)冰水槽(冰帽 )降温：先在槽内垫一塑料布，然后将头部放在槽内，两耳外口用凡士林棉球填塞后即可将冰后即可将冰梢和冰块包裹整个头部，同时注入适量冰水，除眼、鼻、口部外，头额和颈部皮肤均与冰直接接触，使头部比身体其他部位降温更快更低。在长期应用冰水槽时，应在冰水槽的颈槽处垫以较厚的塑料海绵，以防止后颈部组织长期受压而致坏死。(2)冷气帽：可应用微机自控颅降温温仪，即以一头盔式的冷气帽套在患者头部即可，使用极为方便。(3)全身体表降温：宣用空调控制室温，然后可在额部、仝贝、腋窝和腹股沟等部位加用冰袋，必要时可应用冰水褥降温。 4、改善脑功能状态：(1)渗透疗
9、法：甘露醇可提高血液中渗透压，将间质及脑细胞中水吸入血管内由肾排除，仅吸收水而不吸收钠，在甘露醇排除后脑细胞将水吸回，形成 46 小时的反跳。应用时宜作渗透压监测。利尿剂可降低细胞内水分、降低颅内压和减少脑脊液的形成。(2)脑代谢营养代谢促进剂：胞二磷胆碱、1，6 一二磷酸果糖 (FDP)、脑复新（吡硫醇） 。(3)抗脑细胞损伤：钙拮抗剂、巴比土酸盐、铁离子。5高压氧治疗：能极大地提高 PaO2，增加血氧的弥散率和增加氧的弥散率和弥散范围。相应地提高了脑组织个脑脊液的氧分压，增加组织杨储备，从而有效地纠正心跳骤停后，脑组织的缺氧状态。NICU 医院感染高危因素的防控1、NICU 医院感染的内在
10、高危因素：2.1 免疫功能相对薄弱新生儿的中性粒细跑池循环的白细胞数量不足、早产儿的整体体液免疫水平，特别是 lgA lgM 不能通过胎盘，易患细菌感染、免疫球蛋向 IgG 仅在孕末期 3 个月才能通过胎盘转运给胎儿，胎龄愈小，含量越少、早产儿的抗体水平会因为潜在的病毒感染特别是凝固酶阴性。2.2 机械屏障的不足 早产儿的皮肤薄嫩。缺乏角质蛋白。ph 高，利于细菌生长，而真皮层是在怀孕 26 用后才逐渐发育成熟的：各种监护治疗措施的应用，如多功能监护仪电极导线等； 脐残端未完全愈台，细菌易侵入；胃酸、胆酸少，易发生消化道感染；血脑屏障发育不完善，易发生颅内感染.2.3 出生体重低 通常院内感染
11、增高和出生体重成反比，大多文献将出，主体重作为免疫功能缺乏和机体屏障功能薄弱的指标。2.4 病情危重 尽管由于出生体重的各异会导致医院感染的不同发生率，但是在统一体重范围的新生儿仍然会因个体差异或是原发疾病的不同严重程度而存在明显的差异。NICU收治的多是病情危重、低出生体重儿、早产儿、高危儿，病情重、免疫力低下、侵入性操作多等是共同特点，因而大大增加了医院感染的危险性。感染的高发生率，常是重症患儿晚期死亡的重要原因。3 NICU 医院感染的外在高危因素3.1 N1CU 的布局及人员配置 由于社会效益及经济效益等备方面的原因，NICU 内人力不足或床位之间过于拥挤。32 中心静脉置管 经外周置
12、中心静脉导管 (PtCC)，自 1986 年在美国生产并运用以来，出于操作简单、耐高渗、可较长时间保留，且各种并发症的发生率明显低于普通的中心静脉导管，为危重新生儿提供了良好的静脉通道，但导管相关感染也是 PECC 的严重并发症首先因为大多静脉导管都要承担治疗用药和静脉营养或静脉输注血制品，由于这些操作频次高，也使感染风险增高其次中心静脉导管的放置时间也是 NICU 中晚发性败血症的高危因子，特别在极低出生体重儿中尤甚。3.3 胃肠道外营养支持在早产儿中，静脉营养的支持特别足脂肪乳剂的使用也是增热晚发性感染的高危因素，脂肪乳剂会增加 CONS、真菌属和马拉色菌感染的几率3.4 抗生索等药物的应
13、用 在早产儿中抗生素的应用以及使用时间的长短是导致医院感染的高危因素。当抗生索使用超过 5 天时就会增加念珠菌感染的危险。3.5 内源性的感染 对于健康新生儿而言，在宫内所处的环境应是无菌的。但足月儿在围生期前届，从产道和产后他的照顾者那儿以及从周边环境都会感染细菌。特别是表皮葡萄球菌的感染，会从出生后第一周的 9到第二周的 78。3.6 呼吸机相关肺炎 随着机械通气在临床上的有效使用，使诸多的新生儿呼吸困难疾病得到了及时的治疗，但同时呼吸机相关肺炎的出现也增加了医院感染的高发。3.7 共同媒介传播 由于水、牛奶、血液及其制品、药物等共同媒介受到病原体污染，可引起 NICU 感染暴发流行。值得
14、重视的是病人之间的菌落转移也会通过健康的工作人员的于传播。由于工作人员繁忙或抢救时常忽视洗手等，都可增加医院感染率的发生。4 NICU 院内感染防控措施5.1.1 完善的制度，明确的职责 NlCU 内感染监控工作由护十长全面负责，按照医院感染管理规范中对 NICU 的规定对 NICU 进行严格管理，完善和制定各项规章制度。职责明确，使 NICU 院内感染控制工作制度化、职责化。5.1.2 加强科室人员防控医院感染知识培训，定期组织医护人员学习有关医院感染管理规章制度和行为规范，熟悉消毒液配制方法及有效浓度，强化医院感染知识，提高自觉性，牢固树立防护意识。5.1.3 严格无菌观念，加强人员管理，
15、进入 NICU 的医护人员一律穿专用的工作服，换鞋、戴口罩、帽子、洗手、剪短指甲，并不准带任何首饰。5.l.4 严格的洗手制度 洗手是减少和控制医院感染的最有效和最经济的手段。在接触不间患儿或不同的部位的操作前后均应要洗手或用快速手消毒剂认真洗手，必要时戴手套。如接触特殊感染的患儿或在进行吸痰、口腔护理、插胃管、洗胃、灌肠等操作时必须戴手套。当医护人员患有感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，须暂时离开或调离 NICU。5.1.2NICU 布局要合理，病房入口处应设置洗手设施和更农室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣：NICU 严格限制出入人员及探视制度，谢绝参观，避免引起医院感染。5.2.
16、2 新生儿每张床位占地面积不少于 3m2，床间距不少于 90cm，NICU 每张床位占地面积不少于一般新生儿床位的 2 倍。5.2.3 足月儿与早产儿应分区放置，感染性与非感染性疾病患儿分区放置，患感染性疾病的母亲所生婴儿或已感染新生儿可放置在个小的隔离单元( 如保暖箱) 内，避免引起交叉感染。在 NICU 中严格划分清洁区和污染区，对特殊患儿隔离治疗。5.2.4 NICU 病室随保持清洁、空气新鲜，每日上、下午开窗通风 12 次，每班 20-30分钟，温度适宜在 2426 度，相对湿度 s5 一-65 。 ，可安装空气层流装置，定期进行生物监测，每月 1 次空气培养，细菌苗落总数200cfu/m3 为合格物体表面和医护人员手细菌菌落总数5cfu/平方厘米为合格。5.2.5 墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常使用清水擦洗即可，但有谢液或体掖污染时，应立即使用消毒剂擦拭，各室的抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置备用。不宜在门把手上缠绕布
