脑出血术后护理相关知识

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1、3号字体；加粗脑出血术后护理的相关知识一 意识判断的方法1 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫眶上神 经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫 毛等反射。二 意识障碍的分类1 嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表 现。 2 模糊：意识障碍较嗜睡深、表现为定向力障碍、思维和语言不连贯、可有错觉幻觉、躁 动不安、谵妄和精神错乱等表现。3 昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射存 在。4 浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行

2、简单命令。 瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。5 深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、 咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命体征常有改变。三 GCS评分 睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼 4 回答正确 5 遵医动作 6 呼唤睁眼 3 答非所问 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 单音语言 3 刺痛躲避 4 不能睁眼 1 呻吟声 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛收缩 2 不能运动 1 备注：一般3分为深昏迷，3-7分为浅昏迷四 瞳孔的观察1 观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。 1）瞳孔的形状、大小和对称：正

3、常瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。如：瞳孔呈椭圆形伴散大，常见于青光眼等； 瞳孔呈不规则形状，常见于虹膜粘连。在自然光线下，正常瞳孔直径（d）为25mm， 调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔的大小可出现改变：缩小：瞳孔缩小指d2mm, 如果d5mm。一侧瞳 孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔 疝的发生；双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死 状态。 2）对光反射：正常瞳孔对光反射灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳 孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光消失，常见于危重和昏

4、迷患者。2 几种疾病的瞳孔改变 1）小脑幕切迹疝：初期，由于患侧动眼神经受刺激患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝； 随着病情进展，患侧动眼神经麻痹患侧瞳孔逐渐散大直接和间接对光反射消 失，并伴眼睑下垂，眼球外斜。脑疝进行性恶化对侧动眼神经因脑干移位也受到 推挤（或因脑干缺血致动眼神经核功能丧失）相继出现双侧瞳孔散大固定，对光 反射消失。 2）大脑颞叶沟回疝：先在小脑幕切迹处压迫动眼神经周围干瞳孔先缩小，光反射迟 钝进一步发展瞳孔散大，光反射消失。 3）中脑肿瘤压迫动眼神经：一侧瞳孔散大，眼睑下垂，外斜视，复视，调节反射消失， 眼球不能向上，向内运动，向下运动也受限，眼球稍向外突。 4）颅底脑膜出血：刺

5、激动眼神经一侧瞳孔缩小霍纳氏综合征：瞳孔缩小，眼裂变 大，眼球内陷，上睑下垂，患侧面部无汗。 5）癫痫：发作时，瞳孔扩大，对光反射消失；发作后瞳孔大小及对光反射可以恢复正 常。 6）吗啡，有机磷中毒：针尖样。 7）颅脑外伤：初期瞳孔缩小，以后扩大，常预示病情加重。 8）中枢神经系统疾病：瞳孔可有形态上的变化，边缘不整，锯齿状，棱角形或卵圆形， 梨形等。 9）颅脑外伤、脑肿瘤、脑室或脑干内出血等神经系统疾病患者：病变损害副交感神经， 瞳孔扩大；病变损害交感神经，瞳孔缩小。当延髓脑桥部、第三脑室出血时，瞳孔 缩小。脑干受压时，先缩小后逐渐扩大，表示死亡期迫近。五 护理措施1 环境：保持病室安静，避

6、免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累，避免声、光 刺激等诱发再出血的因素。2 体位：绝对卧床休息4-6周，尽量少搬动病人，避免震动其头部，采取头部抬高 15-30 促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿 。3 饮食：入院后予暂禁食，逐步给予高热量、高维生素和蛋白质的流质、半流质饮食过度 到软食，观察进食时有无恶心呕吐，吞咽功能，有无呛咳不适，昏迷及吞咽障碍患者给 予早期鼻饲。4 病情观察：意识、瞳孔、生命体征、格拉斯评分、肌力、肌张力及头痛、呕吐、视乳头 水肿或躁动不安、患者主诉等。 5 躁动护理：分析躁动的因素：有无发生颅内高压、呼吸道不畅所致缺氧、尿潴留引起膀 胱过度充盈等；观察患者是

7、否由安静转躁动或躁动转安静，应提高警惕；躁动明显者给 予适当约束，必要时按医嘱使用镇静剂。6 球结膜出血、水肿：用红霉素眼膏涂敷,并以无菌纱布或凡士林纱布覆盖,保护角膜,防 止角膜溃疡。7 运动和感觉障碍的护理:应注意保持良好的肢体功能位，防止足下垂，爪形手，髋外翻 等后遗症，恢复期指导病人积极进行肢体功能锻炼，用温水擦洗患肢，改善血液循环， 促进肢体知觉的恢复。 8 导管护理 。9 心理护理、健康宣教。六、脑室引流管护理1 正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1-2 d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性。如术 后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示 有脑室出血

8、，出血量过多时应急诊手术止血。发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物， 并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检。2 更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上 穿刺以免造成污染。严格无菌操作，严防逆行感染，搬动病人时应夹闭引流管，防止引 流液逆流。用碘酒消毒穿刺点，遵医嘱服用抗生素抗头部感染，引流时间开颅术后3-4 天，一般不超过7天。3 每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。4 严格保持引流袋无菌，引流袋悬挂于床头，高于脑室10-15 cm处或遵医嘱，切不可随 意移动引流袋的高度，位置过高影响脑脊液引流

9、，使颅内压增高，过低使脑脊液流失， 导致颅内压低。 5 切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时 夹闭引流管以控制引流量。6 引流管不可受压、扭曲、打折、成角。 肉眼观察在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶 内玻璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸上下波动，波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按 压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引 流通畅。 7 在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免 牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入。8 拔管护理：一般术后3-4 d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔

10、除引流管， 最长不超过7 d。拔管前1 d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅 内压是否升高。拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内 压高症状，应及时通知医生。七、颅内高压的预防1 观察意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐情况。 2 抬高床头15-30度，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，给予吸氧，降低脑血流量。合理 安置患者体位，避免去骨瓣出受压，关注去骨瓣处张力情况3 关注患者出入量。4 避免一切颅内压增高的因素：呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘等。 5 遵医嘱使用镇静剂、镇痛剂。 6 使用脱水剂时观察尿量及肾功能。 编号“一”后空2格。 5号字体；加粗。一 XXXXX编号“1”后空3格，宋体；5号字体；不加粗。1 XXXXX2 XXXXX编号“1）”后不用空格，如1）后面还要分级，可用小写字母a、b、c.表示并对齐。1）XXXXX a 编号“a、b”后空1格。 b2）XXXXX备注：1. 字体：均为宋体，除标题是3号字体外，正文均为5号字体。2. 行间距：1.5倍。3. 多级符号的模板：一 XXXXX1 XXXXX2 XXXXX1） XXXXXab2） XXXXX4. 同级的首行请对齐。