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1、西安市第五医院 陕西省中西医结合医院 2016年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则、国家中管局大型中西医结合医院巡查细则及西安市卫生局2015年中期医疗质量检查细则的要求，特制定我院 2016年医疗质量管理和持续改进方案。一、目的通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全,使医院医疗质量再上新台阶。二、健全医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。主任委员：张新昀副主任委员：张 杰 姚
2、智 刘立平 颜伟生 委 员：李贵安 雷剑红 张巧娟 孙 磊 王 铀 姚 明 侯媛媛 王 辛 胡金兰 胡美漪 李 荣 张秋萍 陈庆平 刘英纯 杜娟丽 张 薇 王 利 宋欣丽 张俊莉 党赛利 肖李冰 鲁 琪 洪 舟 李军琪 李伟妮 吴 勇 徐 磊 刘小玲 杜英俊 罗改莹 （二）医疗质量控制科科 长：李贵安 干 事：左红宁 马佩茹 肖文娟 曹红卫 陈鸿筠 王爽 师慕 汤校荣 武晓芳工作职责：1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核标准、考核办法、质量指标，每月进行检查与绩效挂钩。3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位
3、管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.通过编写医疗质量季刊，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径覆盖面，绩效占1分，不断促进路径文书的规范化；6.制定三甲复审实施方案，按时汇总自查结果，及时汇报院领导；7.完善病案管理制度，定期对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成病例的归档、装订、登记、入袋、上架、复印等工作；8.半年召开一次医疗质量与安全管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进
4、；（三）、科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。2、对科室质控本、医师排班本、医师交接班本、疑难危重病例讨本、死亡病例讨论本按时规范记录；发现缺陷及时查找原因进行整改。3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查找原因并积极改进。4、临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。5、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室
5、特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完善和应用。严格按照诊疗常规、技术操作规范进行诊疗活动。 6、按照“住院病历质量评价用表”及2010年国家中管局、卫生部中医病历书写基本规范、及国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则的要求，认真检查每一份出院病历（包括住院证）。病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。认真填写“病历质控表”、“病历质控月小结表”，对本科病历上月存在的问题，医疗指标未达标的原
6、因进行分析，提出整改措施。 （四）医务人员的自我管理 各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。各级医师职责如下：1门诊医师 严格执行首诊医师负责制。 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。 合理检查，申请单书写规范。 具体用药在病历中记载。 药物用法、用量、疗程和配伍合理。 处方书写合格。 住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规范书写；须有中西医双重诊断。 2病房住院医师 .病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
7、.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8h完成，急诊病人术前完成）。 .严格按照卫生部 国家中医药管理局印发中医病历书写基本规范及病历书写基本规范及三级中西医结合医院评审标准实施细则要求，完整、规范、按时书写住院病历。 .24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。.按诊疗常规及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病人的病情变化应
8、及时向上级医师汇报。.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。 .手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。 3病房主治医师 .及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 .主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 .新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。 .及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。入院3天
9、未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 .待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 .按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 .主治医师做住院医师时，职责同住院医师。 4病房主任（副主任）医师 .组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 .指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 .科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的
10、记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。 .疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊，会诊须有中医参与。 .指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 .审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。三、2016年质控科工作重点(一）加强医疗环节重点质控 根据三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）要求，制定“2016年医疗质量关键环节重
11、点部门和岗位管理办法”，每季度抽查一次，加强对手术临床科室(围手术期)、非手术临床科室、医技科室、有创诊疗操作质量管理、急救急诊等重点环节部门的医疗质量管理，检查结果全院通报。（二） 病历质控每周抽查运行病历1次，主要查看其时效性，二周通报一次；按照“住院病历质量评价标准”检查归档病案，质控覆盖占出院病案30%-40%。按照“住院病历质量评价用表”100分逐条检查，重点质控死亡病例、手术病例、住院时间30天病例、住院费用30000元的病例、择期手术术前住院日3天病例、住院医师病例，对存在的问题以“病历整改通知书”形式限期整改；对科室病历质量进行评价，分析、绩效。 (三)医疗指标质控出院病历5天
12、归档；平均住院日；择期手术术前住院日；住院大于30天；费用大于3万；住院病历甲级率、丙级率；（四）医疗质量期刊继续每季度出版医疗质量期刊一期，对医院本季度重大医疗事件、主要医疗指标、医疗中发现的问题、医疗质量管理常识、满意度调查等进行全院通报。为院领导提供决策依据，为科室提供持续改进机会。(五）加强临床、医技科室绩效考核。临床科室10分、医技科室24分。（六）三甲复审制定三甲复审实施方案，定期收集各科室部门自查报告进行梳理、汇总,及时向院领导汇报，督促落实。4、 制定考核标准及质量指标按照国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则、三级综合医院评审标准实施细则、国家大型中西医结合医院巡查细则及西
13、安市卫生局2015年中期医疗质量检查细则的要求，制定临床及医技科室核标准及质量指标。 （一）临床科室（10分）内容检查方法分值1、质控本每月检查未规范按时记录扣0.2-0.5分1分2、使用中药辩证（饮片、注射剂、中成药）每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，用中药无中医辩证扣0.05分/份；1分3、疑难危重病例讨论中医参与度每月抽查科室疑难危重病例1-2份，无中医参与扣0.1分/份；1分4、病历规范书写每周抽查运行病历1次，二周通报一次；质控出院病例30%：90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙级病例扣0.5分；1分5、路径病历规范不符合路经病例要求扣0.05分/份1分6、平均住
14、院日超1天扣0.2分；1分7、病历按时归档5天1份未按时归档扣0.05分；1分8、上级医师指导下级医师开展中医药诊疗活动每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，无驻科中医师5要素扣0.05分/份；1分9、中西医结合治疗率每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，无中医治疗方法参与扣0.05分/份；1分10、 入出院病情评估(风湿各病-RA/OA/AS/SLE）每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，入出院无病情评估扣0.05分/份；1分11.无严重合并症的择期手术术前住院日3天大于3天无合适理由扣0.05分/份；（仅限手术科室）1分奖：1.参与医院重大检查活动并得到好评的科室，奖励0.2-0.5分；2.连续三个月5天归档率100%奖0.5分;2.连续三个月平均住院日达标的科室0.5分;平均住院日：以2015年各科室的平均住院日为基础，制定2016年平均住院日，原则：2016年较2015年有下降趋势。2015年全院平均住院日14.6天，各科平均住院日如下：科别2015年平均住院日（d）2016年平均住院日要求（d）内科一病区13.312内科二病区11.412内科三病区11.011内科四病区5.87内科五病区13.4
