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1、第三章 TCD 正常脑血管的检查和识别 TCD(Transcranial Doppler)英文名称中 Transcranial 是“穿过颅骨”的意思，说明它的主要功能是穿过颅骨检查颅内动脉，因此，中文称其为“经颅多普勒超声” 。其实，大多数生产 TCD 仪器的厂家在配置2MNz 经颅多普勒探头同时，也配置了 4MNz 或 8MNz 甚至频率更高的探头，允许 TCD 机器检查颅外颈动脉和其他表浅动脉多普勒信号。那么，我们是否一定要同时检查颈部动脉呢？回答是肯定的。颅外血管的严重狭窄或闭塞将引起颅内血管血流速度、搏动指数和血流方向的改变，如果不检测颅外血管而单纯只查颅内血管，就会因为缺乏颅外血管资
2、料，而无法正确评价所检测到的颅内血管的结果。因此，TCD 检查必须包括颅内和颅外血管。检查顺序为先颅外后颅内，包括左右两侧（图 3-1-1） 。第一节 颅外颈部动脉 TCD 检查方法和血管的识别颅外动脉（Extracranial artery）：1.颈总动脉(Common carotid artery,CCA); 2.颈内动脉(Internal carotid artery,ICA);3 颈外动脉(External carotid artery,ECA);4 锁骨下动脉(Subclavian artery,SubA);5 椎动脉起始部(Proximal segment of vertebral
3、 artery,Vapro.);6.椎动脉寰枢段或枕段（Atlas segment of vertebral artery,Vaatlas） 。除上述血管外，必要时还要检查： 7.OA 分支滑车上动脉(Supratrochlear artery,StrA);8. ECA分支枕动脉(Occipital artery, OcA);9 颞浅动脉;10.颌内动脉以及桡动脉(Radio artery,RA)。颅外脑供血动脉的定义应该是包括所有位于心脏与颅底间，向颅内供血的动脉及其分支。正常生理状态下包括：主动脉弓至 SubA 起源处的动脉段、头臂干（无名动脉） 、SubA 至 VA 起源处的起始部、CC
4、A、ICAex 和 VA 颅外段。而在病理状态下，上述供应商的动脉某一条或数条出现严重狭窄或闭塞时，某些正常状态下非脑供血动脉如 ECA、ECA 分支枕动脉、ECA 分支颌内动脉、OA 分支 StrA 及 SubA 分支甲状颈干等均可能成为脑供血动脉，因此，颅外脑供血动脉中应包括正常生理状态和病理状态下的颈部动脉。颅外颈部动脉包括颈动脉系统和锁骨下椎动脉系统。右侧 CCA 的约胸锁关节水平起源于无名动脉，而左侧 CCA 起源于主动脉弓的最高点，接近头臂干起源处。有少数人双侧 CCA 起源于同侧头臂干。CCA 在颈静脉后内侧，沿气管和喉两旁上行，在甲状软骨上缘水平分出颈内和颈外两主支。CCA 分
5、叉水平具有明显的个体差异（1%在 C2 水平，16%在 C3 水平，66%在C5 水平，还有 1%在 C6 水平） 。通常颈动脉在其分叉处有轻微扩大，形成颈动脉球，ICAex 即起源于球内，其血流很大程度上受到颈动脉球的调节。ICA 的第一段走行于 ECA 的外侧或侧后方，其分叉的角度因年龄及血管长度而不同。有时可呈枝型大烛台样。体形较瘦的患者其动脉分叉较明显，前外侧的血管接近表皮， ，在触诊时与动脉瘤相似。ICA 继续朝颅底前行，再次靠近 ECA，在其进入颈动脉管前，多呈中央突出的曲线形。有些变异的 ICA 可起源中后部，先走行于 ECA 正下方，然后恢复行走于 ECA 侧面至下颌下区。IC
6、A 在进入颅内前不发出分支。VA 是 SubA 发出的第一分支，也有直接起源于主动脉弓的，其中起源于左侧主动脉弓者约占 4%，而起源于右侧者极少见。VA 从 SubA 中后部或其根部最高点起源后，继续向前上行至斜角肌，其行程略弯曲或呈 S 型（第一段， V1） ，进入第六颈椎（90%）或偶见于第五颈椎（5% ）的横突孔，然后沿颈椎横突孔近乎垂直上行（第二段，V2） 。离开第二颈椎（枢椎）的横突孔后，VA 侧行或再次垂直上行于枢椎于寰椎之间，或在到达寰椎横突孔之间朝后弯曲（约 45%） 。离开寰椎横突孔后，VA 在寰椎椎体侧方朝后弯曲约 1cm，然后走行于寰椎后弓上的 VA 沟中央（第三段， “
7、寰椎环 ”，V3） 。此处 VA 发出肌支，与ECA 枕支相吻合（枕椎吻合支） 。VA 的第四段（V4）自中后侧到达寰枕联合处，向前穿入寰枕后膜，进入硬脑膜和蛛网膜下腔。VA 内径平均为 3.5mm(1.55mm).仅 25%的人群双侧 VA 管径近似相等,一般左侧 VA 管腔比右侧大,不足 10%的人群可见 VA 管腔过小( 发育不良). 一、检查位置和手法检查时患者取平卧位,检查者在患者头顶后方,机器置于检查床左侧或右侧,机器屏幕向着检查者.检查右侧颈部时右手持探头,检查左侧颈部时左手持探头,空出的另一只手可用来行压迫试验和固定患者头部,用大拇指和其他四指尖握住探头全长,小指尖抵住探头前端
8、的一部分,并接触到皮肤.检查时需在探头前端向检测部位施加一定压力.小指尖抵住探头及接触到皮肤的作用;固定探头使其不易滑动,减轻探头压迫皮肤造成的局部压力.手心稍微朝上(检查 CCA 远端、ICAex 和 ECA 时)或朝下( 检查 CCA 近端时). 二、颈部动脉的识别通过以下几种方法可以识别颈部动脉:探头位置、频谱形状、血流方向和对该被检动脉远端分支敲击试验的反应.1. 颈总动脉(CCA)在胸锁乳肌内侧 CCA 搏动部位涂抹适量超声偶合剂,探头方向朝下首先检查 CCA 近端( 靠近起始).检查手法如图 3-11-2A.检测到雪流信号后,向下轻轻滑动探头可以检测到 CCA 起始部,然后掉转探头
9、使其朝向头部,再向上轻轻滑动探头,检测 CCA 远端至颈动脉分叉处,完成 CCA 全长检测. CCA 血流方向与探头方向有关,当探头方向朝下时,则检测到的血流频谱方向朝向探头;当探头方向朝向头部时,则检测到的血流频谱方向背离探头.正常情况下 CCA 血流在整个心动周期都位于基线同一侧,不出现基线下方血流信号,血流速度随年龄增长而降低. CCA 既有供用颅内又供用颅外血管,因此其血流频谱形态介于 ICAex 和ECA 之间,搏动指数较 ECA 底但较 ICA 高. CCA 有可能与甲状腺上动脉(ECA 分支)或 VA 起始段混淆.甲状腺上动脉品谱形态似 ICAex,舒张期血流速度相对较高,压迫甲
10、状腺后血流速度明显下降可以证实。以下两种情况须与 VA 鉴别：CCA 闭塞，在它 后方从外下向内上斜过的代偿性血流增快的 VA 有时会被误认为是正常的 CCA；ICAex 严重狭窄或闭塞，CCA 血流信号细小，有时也会将 VA 误认是CCA。遇到上述两种情况时的鉴别方法详见第六章介绍 CCA 闭塞和 ICAex 狭窄部分。2颈内动脉（ICA）完成 CCA 全长检测后，探头方向朝上继续向上移动即可检测到颈动脉分叉处、ICA 和 ECA 起始部。颈动脉分叉处 ICA 和 ECA 关系：ICA 位于后外侧，ECA 位于前内侧。因此，检查 ICAex 时探头角度稍向后外侧倾斜，在甲状软骨至下颌角水平较
11、易探及。检查 ICA 和 ECA 探头角度如图 3-1-3 所示。手持探头方向朝上，角度向后外倾斜检查 ICAex，角度朝向前内检查 ECA。ICA 血流方向朝向上，因此 TCD 检测到的屏谱方向背离探头。在 ICA 起始部打折时，该部位有可能检测双向血流信号。由于 ICA 是颅内供血动脉，因此血流屏谱与颅内血管相似，表现为整个舒张期血流速度高而收缩峰比较小。声音较 CCA 和 ECA 清亮柔和。检查颈动脉要避免只检查一条血管的某一点，不能 CCA、ICAex 各自检查一个点就算检查完毕。由于颈动脉分叉处是动脉粥样硬化性血管狭窄最好发部位，因此一定要将探头从 CCA 向上移动逐渐延续到 ICA
12、 ex，才不致漏掉分叉处或 ICAex 的局限性狭窄。ICAex 通常不易与其他血管混淆，但以下情况需注意与 VA 鉴别：ICA 闭塞时，容易将在ICA 后方行走代偿性增快的 VA 误认为正常 ICAex 。鉴别方法详见第六章第三节 ICA 闭塞诊断部分。90%的正常个体 ICA 位于 ECA 的外侧或后外侧，检测时探头角度向后外侧倾斜，而约 10%正常个体 ICA 位于内侧，此时探头角度向内侧倾斜。用 2MHz 脉冲多普勒探头可以追踪检测 ICA 一直到颅底。检测功率降低至与检查眼窗时一样，探头置于颚角水平，从 30mm 开始检测，获得血流信号后探头深度可逐渐加深到 4060mm，并适当调整
13、检测角度。当检测到一定深度时血流信号的强度急剧下降，此点即 ICA 入颅处。这种检测方法对夹层动脉瘤、纤维肌营养不良造成的 ICA 狭窄的检出有帮助。用 2MHz 探头检测 ICA 还有一个优点，即颅底部 ICA 与探头超声束之间夹角相对小。当病人体位不好摆放较长的 4MHz 探头时，较短的 2MHz 探头也显示了它的优势。3颈外动脉（ECA）完成 CCA 全长检测后，探头方向朝上继续向上移动，探头角度向前内侧倾斜，在检测到 ICAex的同一水平可以检测到 ECA。ECA 主干从 CCA 发出后向上行，因此血流方向背离探头。ECA 供应相对高阻力的颅外动脉，因此呈高收缩期而低舒张期血流频谱，具
14、有嗖嗖的声调。在颞弓上方耳前轻轻拍击 ECA 分支颞浅动脉或颌内动脉起始处，出现明显而深大的锯齿样振动波可以证实该血管为 ECA。而ICAex 在上述试验中不出现振动波或仅在包络线附近出现很浅的锯齿波。ECA 在颈部有数条分支：如甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉和枕动脉等、有时可检测到血流方向背离探头的 ECA 分支血管；ECA远端分支有颌内动脉和颞浅动脉。通常不专门去检查这些血管，在需要协助判断颈内、颈外、椎和锁骨下等大血管是否有闭塞性病变或估价侧支循环建立情况时，上述的某些血管可能会用到。枕动脉检查方法详见下文，其他 ECA 分支检查方法不一一介绍。4锁骨下动脉（SubA）患者头稍向对侧扭转，
15、使锁骨上窝暴露更清楚，探头朝下置于其上，超声束方向指向心脏，可以检测到血流方向朝向探头的 SubA 起始段，如图 3-1-4 所示。左侧 SubA 起自主动脉弓，其起始部位较深，探头要更靠内下，右侧 SubA 起自无名动脉，位置相对较浅，探头要稍稍往上提。正常 SubA 是典型的外周血流频谱形态，收缩期高尖，舒张早期血流方向，搏动指数很高，声音听起来有点类似 ECA 的嗖嗖声。SubA 不容易与其他动脉混淆，并且进行以下确认试验：拍击同侧肘动脉时出现振动波；压迫同侧肘动脉或握拳时，SubA 收缩期血流速度降低，舒张早期反向血流速度更深。检测到右 SubA 后探头继续向内向深处倾斜，可以检测到无
16、名动脉。无名动脉的血流频谱形态与SubA 不同，由于它的血流除供应远端肢体的 SubA 之外，尚供应 CCA，因此其血流频谱基底较宽，舒张期血流总是在基线上方，不出现舒张早期反向血流。将探头稍向外移，并将角度朝向肩部，可以检测到方向背离探头的 SubA 远端血流信号。5椎动脉起始部（Vapro）VA 由 SubA 发出，可以在锁骨上窝探测到 VA 起始段。检查 VA 起始段有两种方法：在检测到SubA 起始段后将探头稍向内上提起（探头在皮肤上的位置不变） ，可以检测到 VA 起始段；在探头方向朝下检测到 CCA 后再将探头角度稍向后向外转动，可以检测到起始至入横突孔前 VA。图 3-1-5 为VA 起始部示意图。在锁骨上窝根据不同的探头角度可以检测到 CCA、甲状腺下动脉、VA 起始段和 SubA 起始段，因此，在锁骨上窝识别 VA 的难度有时很大。通常情况下先用第一种方法探测，由于探头是从 SubA 直接移过来，不易漏掉起始
