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1、血脂异常的调脂治疗 举例及合理用药,顼志敏 Xu Zhimin 阜外心血管病医院 中国医学科学院 北京协和医学院,例 1,患者,男,61岁, 阵发性胸痛1年,持续1小时 平时在上坡及快走时诱发,休息3-5分钟后好转, ECG正常,平板运动试验阳性()。 1小时前,患者胸痛持续1小时不缓解, 吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。,例 1,入院查体:血压138/90 mmHg,HR 88 bpm,心、肺(-)。 ECG示:V1-V4 ST段弓背向上抬高。 急查血(距胸痛2小时): TC 4.8 mmol/L (186mg/dL),TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C
2、1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常,诊断: 冠心病 急性心肌梗死(前壁) 血脂异常(混合型) 极高危患者(ACS,吸烟, 男,61岁),治疗: (1)再灌注: LAD堵塞 PCI, 支架1 (2)阿司匹林300 mg Qd, 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd, 卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 40 mg Qn, 消心痛 15 mg Tid 低分子肝素60mg SC q12h,1周时 无不适感觉, 血压110/70 mmHg,
3、HR 60 bpm ECG:V1-V4 QR,T倒置 血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L),TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院,6周时 无不适感觉,血压120/70 mmHg,HR 64 bpm,ECG:V1-V4 QR,T倒置变浅 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 继前治疗,定期复查,6月时 有时心悸, 血压120/70 mmHg,HR 74 bpm ECG:V1-V4 QR,T倒置变浅,Holter无心律失常,平板运动(-) 血LD
4、L-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 继前治疗,其中倍他乐克50 mg Bid,定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案,例1:分析: (1)因该患者为老年男性、AMI(前壁),血脂异常(混合型),极高危患者,故调脂目标:血LDL-C应70mg/dL(1.8mmol/L) 。 (2)尽早开始用药,不要等血脂结果,AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信。 (3)他汀类是“ABCDE” 二级预防的要药,入院时即启动。 越高危病人,越应强化治疗。,例1:分析: (4)他汀类调脂,首先LDL-C达标,其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。 (5)他汀类调脂可使心脑血管病事
5、件减少 1/3。其机理:降脂和降脂外作用(抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块)。 (6)他汀类不良反应:肝酶增高及肌病,每3-6月复查GPT,CK,血脂。,例1:分析: (7)调脂幅度较大的他汀类: 阿托伐他汀 10-40mg Qn 辛伐他汀 20-40mg Qn 罗苏伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg Qn (8)他汀类+胆固醇吸收抑制剂(依则麦布) 调脂幅度较大,CHD的ABCDE疗法,Aspirin Anti-angina ACEI,B-受体阻滞剂/抗高血压 (B-receptor blocker) Blood pressure control,调脂疗法 (Cholestero
6、l lowering),饮食 Diet、Diabetes control,锻炼 教育 Exercise & Education,当前调脂主则,针对高危人群 首选他汀类药物 LDL-C低比高好,例2,患者 女性 58岁 多饮多尿半年 体检:BP 140/87mmHg、HR 70次/分,腰围 84cm , BMI 25.3kg/m2,空腹血糖8.3mmol/L,餐后2小时血糖 13.2mmol/L,HbA1c 8.0% 血脂:血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)。,例2诊断:
7、糖尿病2型(冠心病等危征) 代谢综合征 高危患者,例2处方: 阿司匹林100 mg Qd, 辛伐他汀 20 mg Qn, 替米沙坦 80 mg Qd, 阿卡波糖 50 mg Tid, 二甲双胍 0.25 Tid 配合改善生活方式,4周后 血压126/80 mmHg HR 72次/分 腰围82cm BMI 23.3kg/m2 空腹血糖5.8mmol/L 餐后2小时血糖 7.2mmol/L 血脂:血LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。,例2分析: (1)因该患者为高危病人,
8、故用他汀类调脂,首先使LDL-C达标(1.29 mmol/L)全面达标。 (2)口服降糖药,并改善生活方式,使血糖达标(6.1 mmol/L)。 (3)替米沙坦 80 mg Qd,既使血压达标,又改善胰岛素敏感性等。,例2分析: (4)糖尿病患者,降压、降脂比降糖更重要。 (5)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 (6)调脂治疗达标的同时,还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。,糖尿病患者有大量的冠心病事件, 许多人首次心梗后死亡 LDL-C 在UKPDS等几个试验被证实,同时被所有的主要治疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标 在UKPDS中, 强化血
9、糖控制虽然可以显著降低微血管事件(如视网膜病变),但是却不能显著减少大血管事件(如心梗和中风)的发生 由于有效的血糖控制仅轻度改善 LDL-C 或 HDL-C,这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求 糖尿病患者需要调脂治疗,Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49; Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
10、High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285: 2486-2497; United Kingdom Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853; American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77; Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270.,糖尿病患者调脂治疗 结论,例3,患者 :男性 76岁 病史: 高血压30年,最高BP 190/116
11、mmHg, 吸 烟40年、已戒烟10年, 正服“复降片”2片 Bid 体检:BP 160/60mmHg、HR 80次/分,BMI 20.5kg/m2,空腹血糖5.3mmol/L, 血脂:血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG260mg/dL (2.0mmol/L),HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L)。,例3诊断: 高血压:3级 中危患者 血脂异常 :混合型 中危患者,例3处方: 阿司匹林100 mg Qd, 血脂康 0.6 Bid, 氨氯地平 5 mg Qd,,6周后 血压:150/60 mmHg ,HR 76次/分, 血脂:血LDL-C 120mg/
12、dL(3.1mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。,例3分析: (1)因该患者为中危高龄病人,故用既有证据、又较安全的血脂康调脂,使LDL-C达标(3.1 mmol/L),其次使TG 和HDL-C 均达标。 (2)并使血压接近达标(150/60 mmHg )。,例3分析: (3)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 (4)中低危患者,调脂治疗达标较宽松,尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。,例3分析: (5)长期用药的安全性较好的他汀: 氟伐他汀 40 mg Qn 血脂康 0.6 Bid(Qn)
13、 普伐他汀 20-40 mg Qn 舒降之 20mg-40mg Qn,综合调脂净效应,(1)有效性 疾病危险 (2)安全性 药物不良反应风险,药物不良反应,他汀重要不良反应: 肝酶升高(0.5-2%) 肌病(肌痛,CK, 2/万) 横纹肌溶解,肾衰致死(2/百万) 不良反应分类: 1类:剂量过大引起 2类:机体过敏所致 其他(3类?) :药物之间相互作用,PRIMO: 小结,大剂量他汀类药物治疗出现肌肉症状有多个危险因素: 使用另一种降脂药物时出现肌肉疼痛的病史 高CK史或常规体力活动强度增加 使用或不使用降脂药物时出现肌肉症状的家族史 不能解释的肌肉痉挛 甲状腺功能减低(未治疗) 合用药物的
14、数量增加或相同代谢途径的合并用药 对这些因素的评价有助于检出高危病人 对有肌肉症状的高危患者选择合适的他汀,References 1. NCEP Expert Panel. JAMA 2001;285:248697,他汀药物不良反应,50%药物通过细胞色素(CY) P450 3A4代谢25%药物通过CY P450 2D6代谢 18%药物通过CY P450 2C9代谢 药物之间在同一代谢酶水平的竞争,可以导致其血浆药物浓度升高,不良反应的危险性增加,他汀类药物及其他药物的代谢途径,CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4 对乙酰氨基酚 氟伐他汀 安定
15、阿米替林 氯胺 阿托伐他汀 咖啡因 二氯芬酸 布洛芬 可待因 乙醇 西立伐他汀 氯氮平 N-去甲安定 苯巴比妥 丙咪嗪 氟烷 红霉素 非那西丁 华法令 奥美拉唑 美托洛尔 非洛地平 苯妥英 去甲替林 利多卡因 奋乃静 洛伐他汀 鹰爪豆碱 辛伐他汀 普萘洛尔 奎尼丁 硫利达嗪 维拉帕米 华法令 环孢素 硝苯吡啶,Emst ,M.et al.Pharmacotherapy 1998;18:463-48 Hoffman,HS.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994),ACC/AHA/NHLBI 关于他汀类药物使用及其安全性的临
16、床建议,他汀类药物应避免使用或减少剂量: 高龄(尤其80岁以上老人) 瘦弱体型 多系统疾病(如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭) 围手术期(即外科手术前后) 酗酒 同时使用对他汀类药物影响的药物,包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。,开始服用他汀类药物后,如出现无法解释的肌肉疼痛或无力,应当及时就医作进一步检查。,调脂趋向,他汀强化降LDL-C: 探索新药 剂量加大 联合用药 提高LDL-C达标率 综合调脂 降LDL-C 升HDL-C,10,20,40,80,LDL-C降幅 (%),mg 他汀,-10,-20,-30,-40,-50,他汀类的“6规则”,Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl)3:E17-E23,阿托伐他汀,洛伐他汀,20 mg,40 mg,80 mg,20 mg,40 mg,80 mg,辛伐他汀,40 mg,80