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1、腹外疝患者的护理,苗绍祥,学习目标,掌握常见腹外疝的主要临床表现和护理; 掌握嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则; 熟悉腹股沟疝的发病机制和病理类型,及腹外疝手术治疗原则; 了解腹股沟直疝的发病机制。,第一节:腹外疝概述,腹外疝:指腹内脏器或组织离开了原来的部位,通过腹壁的薄弱点或缺损处向体表突出形成包块。是外科常见的疾病之一。 -常见的腹外疝有腹股沟疝(斜疝和直疝)、股疝、脐疝、切口疝等。 腹内疝:腹腔内组织或脏器经腹腔内的空隙进入其他部位者。,疝是指任何脏器或组织离开原来的部位,通过人体正常或不正常的薄弱、缺损或孔隙进入另一个部位而形成的。,一、病因,腹壁薄弱或缺损 先天性因素:先天结构缺陷及发
2、育异常,如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管,股动静脉穿过股管,脐血管穿过脐环,及腹白线发育不良。 后天性因素:后天性腹壁肌功能丧失或缺损,如手术切口愈合不良、外伤、感染、年老或肥胖所致肌萎缩。 腹内压增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。,是形成腹外疝的解剖结构。,是引起或诱发腹外疝形成的重要因素。,二、病理解剖,疝环:腹壁薄弱或缺损处; 疝囊:壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋装物,分颈、体、底三部分; 疝内容物:进入疝囊的的腹内脏器或组织; 疝外被盖:疝囊以外的各层组织。,后退,后退,三、临床类型,易复性疝(reducible hernia) 难复性疝(irreducibl
3、e hernia) 嵌顿性疝(incarcerated hernia) 绞窄性疝(strangulated hernia) 特殊类型的腹外疝 肠管壁疝(Richter疝)、Meckel憩室疝(Littre疝),易复性疝,疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。 特点:疝内容物在病人站立、行走、劳动或腹内压增高时进入疝囊,平卧、休息或用手轻推即可回纳入腹腔。 最常见,俗称“疝气”。,难复性疝,疝内容物不能或不能完全被回纳入腹腔的疝。 特点:无论病人是腹内压增高情况下,还是平躺、用手回纳疝块,疝均不消失。 原因:常因疝内容物反复疝出,表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致。,嵌顿性疝,在疝环比较小或腹内压突然增高时
4、,较多的疝内容物强行通过狭窄的疝环进入疝囊,随后疝环弹性回缩,疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者。,绞窄性疝,嵌顿性疝如果嵌顿时间过久,可导致疝内容物发生缺血坏死时,称为绞窄性疝。 绞窄性疝是嵌顿性疝的进一步发展,可因缺血发生坏死甚至并发感染性渗液流入腹腔出现腹膜炎;严重者可发生感染性休克。,绞窄性斜疝:术中见疝内容物为小肠,肠管色泽变变黑、暗,蠕动减弱,系膜血管博动消失,肠管已发生血供障碍。,四、临床表现,疝块和疼痛 -疝块是腹腔或盆腔内容物经疝环向体表突出形成的肿块,嵌顿性疝可有疼痛和触痛。 疝环扩大和咳嗽冲击感 其他症状 -根据内容物不同可有不同的临床表现,如肠管嵌顿或绞窄呕吐、腹胀、停止排
5、便排气等肠梗阻症状,五、治疗原则,易复性疝:择期手术治疗,1y内患儿及年老体弱者不宜手术,可用疝带保守治疗。 难复性疝:尽早手术。 嵌顿性疝:紧急手术。 绞窄性疝:必须紧急手术。 -非手术治疗:局部压迫、手法复位、随诊 -手术治疗:疝囊高位结扎术、疝修补术,第二节:常见腹外疝,腹股沟疝(inguinal hernia) 股疝(femoral hernia) 脐疝(umbilical hernia) 切口疝(incisinal hernia),二、腹股沟疝,概 念,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域,其下界为腹股沟韧带,内界为腹直肌外侧缘,上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域
6、的腹外疝称为腹股沟疝。,腹股沟斜疝:疝囊经过腹股沟管深环(内环)突出,斜行经过腹股沟管,穿出腹股沟管浅环(皮下环),并可进入阴囊。 腹股沟直疝:疝囊经直疝三角区直接由后向前突出,不经过内环,也不进入阴囊。,分 类,双侧腹股沟直疝,内口:精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙,即腹股沟管深环(内环 或腹环)。 外口:腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙,即腹股沟管浅环(外 环或皮下环)。 前壁:腹外斜肌腱膜。 后壁:腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁:腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物:精索或子宫圆韧带。,腹股沟管解剖,直疝三角,直疝三角(He
7、sselbach 三角,海氏三角)是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖,且腹横筋膜比周围薄,故易发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝。,(一)病因,腹股沟斜疝 先天性原因:先天解剖异常,右侧多见。 后天性原因:腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。 腹股沟直疝 直疝三角处缺乏完整的腹肌覆盖,且腹横筋膜又比别处薄弱,故容易发生疝。老年人由于肌组织更加薄弱,双侧多见。,发病机制,发病机制,(二)临床表现,腹股沟斜疝:主要临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。 易复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝,除腹股沟区有肿块和偶有压痛外,并无其他
8、症状。,疝块不能完全回纳,同时伴胀痛。,多发生在强体力劳动或用力排便等腹内压骤升时,表现为疝块突然增大伴有明显疼痛。,临床表现多为严重,但在肠袢坏死穿孔时,疼痛会因为疝内压力骤然降低有所缓解。,(二)临床表现,腹股沟直疝 -病人站立时,在腹股沟内侧端、耻骨联合上方出现一球状肿块,不伴有疼痛和其他症状。 -因为疝囊颈宽大,平卧后肿块多能自行回纳到腹腔而消失,故极少发生嵌顿。,请比较斜疝和直疝的 区别?,斜疝和直疝的区别,(三)治疗原则,一般均应尽早手术治疗。 非手术治疗:局部用医用疝带压迫或托起。 1岁以内婴幼儿暂不手术 年老体弱者或伴有其他严重疾病不能手术者 手术治疗:手术修补是最有效的办法。
9、基本原则是关闭疝门即内环口,加强或修补腹股沟管管壁。,二、股疝,定义:腹腔内器官或组织经股环、股管,自卵圆窝向体表突出者。较少见,多发生于中年以上女性。 最易嵌顿和绞窄的腹外疝,宜及早手术治疗。,股管解剖,股管有两口: 上口为股环, 下口为卵圆窝 。 股管有四缘: 前缘为腹股沟韧带, 后缘为耻骨梳韧带, 内缘为腔隙韧带, 外缘为股静脉。,临床表现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起,疝块往往不大。 股疝容易嵌顿,一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,鉴别诊断,腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿,三、脐疝,定义:指腹腔内脏器或组织自脐环突出者。以婴幼儿多见
10、。 婴幼儿脐部球形肿块,易还纳,很少嵌顿。 成人疝内容物和疝囊容易发生粘连,不易完全还纳。,概念:疝囊通过脐环突出的疝称脐疝(umbilical hernia)。 病因:小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强,在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝,较为少见。 临床表现:小儿脐疝多属易复性,表现为啼哭时脐疝脱出,安静时肿块消失,疝囊颈一般不大,但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小,发生嵌顿或绞窄者较多。 治疗:非手术治疗:适于2岁之前的小儿,原则是在回纳疝块后,用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环,用胶布或绷带加以固定。手术治疗:原则是切除疝囊,缝合疝环。,五
11、、白线疝,概念:白线疝(hernia of linea alba)是指发生于腹壁正中线(白线)处的疝,绝大多数在脐上,故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密,白线部腹壁强度较高,故很少发生白线疝。 治疗:疝块较小而无明显症状者,可不必治疗。症状明显者可行手术修补。,四、切口疝,定义:指腹腔内脏器自腹壁手术切口瘢痕处突出者。以腹直肌切口最多见。 疝内容物以小肠、大网膜多见,疝块较大者有腹胀、消化不良、牵拉等症状。因为疝环较大,很少发生嵌顿。,概 念,切口疝 (incisional hernia)是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见,占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝
12、合材料、腹内压增高和全身性因素。 最常发生于腹直肌切口,并以下腹部切口多见;其次为正中切口和旁正中切口。,临床表现,腹壁切口处膨隆,有肿块出现。 较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊,疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。 切口疝的疝环一般比较宽大,很少发生嵌顿。,治 疗,治疗原则是手术修补,手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝,可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补。,腹内疝,食管裂孔疝 病因:外伤或手术等 病理:腹内脏器进入到胸腔 症状:胸部胀、闷 胸部可闻及肠鸣音 胸透:胸部可见液平面,治疗,手术修补膈肌裂孔,治疗,(
13、一)非手术治疗 1 岁以下婴幼儿,可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环,防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者,可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住,阻止疝块突出。,手术治疗,(二)传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术:显露疝囊颈,予以高位结扎,切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法):在精索前方 将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。,手术治疗,(三)无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术(Lichtenstein手术) 2. 疝环充填式无张力疝修补术(Rutkow手术) 3. 巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术),嵌顿性和绞窄性疝的处
14、理原则,1. 手法复位: (1) 嵌顿时间在34小时以内,局部压痛不明显,也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,2. 手术治疗: (1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗,以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死,更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力,然后根据病情确定处理方法。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3. 手术注意事项: (1) 如嵌顿的肠袢较多,应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。
15、 (3) 必须仔细探查肠管,以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人,在高位结扎疝囊后,一般 不宜作疝修补术,以免因感染而致修补失败。,护 理,术前护理 心理护理 消除引起腹内压增高的因素 择期手术的病人控制咳嗽、解除便秘、消除排尿困难等腹内压增高因素;指导其保暖防感冒,多喝水、多吃蔬菜等保持大便通畅。 卧床休息 少活动,多卧床休息,离床活动时使用疝带压住疝内环,防止疝块脱出。,护 理,术前准备 -术前备皮;灌肠防止腹胀、便秘;术前排尿防止术中误伤膀胱; -急诊手术禁食,补液,抗感染,纠正水电解质紊乱,必要时胃肠减压、备血。,护 理,术后护理 体位:术后当日取平卧位,膝下垫
16、软枕,以免增加腹内压及腹股沟处切口张力,利于切口愈合和减轻切口疼痛;术后第2天改为半卧位;传统手术不宜过早下床活动,3-5天可坐起。年老体弱、巨大疝、绞窄性疝术后适当延长下床活动时间。 观察病情:生命体征、腹部切口有无红肿热痛,阴囊部有无出血、血肿。 饮食:术后6-12h进食流质或半流,次日进食软食和普食。,护理,预防腹内压增高的因素 -保暖防受凉刺激,指导病人咳嗽时用手掌按压,保护切口;保持大便通畅,必要时给予通便处理,避免用力排便;保持排尿通畅,及时处理尿潴留。 预防并发症: 切口感染一般为无菌手术,若绞窄性疝行肠切除、肠吻合术,切口易感染。 阴囊水肿丁字托将阴囊托起或小垫枕抬高 脏器损伤膀胱,健康教育,出院后加强休息,适当活动,三个月内,避免重体力劳动。 减少和消除腹内压增高的因素,防止术后复发。,练习题,1.某男,17岁,右侧腹股沟斜疝,嵌顿8小时就诊,检查,右下腹包块,有明显压痛,腹肌有明显肌紧张,反跳痛,此时最适宜的处理是 A.选用非手术疗法,佩带疝带 B.择期手术治疗