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1、病例介绍,患者王某，女，83岁，身高165cm，体重70kg。 于2013年5月19日因“高热、嗜睡伴少尿7天”由内分泌科转入ICU。 现病史：30年前确诊2型糖尿病，近5年予诺和灵30R胰岛素控制血糖差，3个月前因“左股骨转子间骨折”绝对卧床至今，23天前因乏力、食欲下降等症状住院内分泌科，入院血Cr：315umol/L，7天前出现肺部感染后意识逐渐加重至嗜睡，尿量减少，最高体温:39.2，急转入ICU。,病例介绍,既往史：高血压病20年；冠心病10年；3个月前外伤后左股骨转子间骨折，未手术，绝对卧床至今；发现血小板减少（特发性血小板减少性紫癜？）3月，未确诊。 查体：T:39.2，R:27
2、次/分，HR:114次/分， Bp：148/62mmHg，嗜睡，双下肺湿啰音，心律齐，腹软，肠鸣音低弱，0-1次/分，双下肢中度水肿，左下肢短缩外旋畸形，双上肢肌力III级，双巴氏征阴性。,病例介绍,血常规： WBC 15.4*109/L,RBC 3.01*1012/L,HGB 82g/L, PLT 27*109/L,中性 88.6%，CRP43mg/L，PCT：1.24ng/ml 肝肾功能、血脂、电解质 ALT9u/L,AST14u/L,TP47.7g/L,ALB23.6g/L,PA（前白蛋白）:256mg/L,TBIL:3.8umol/L TG：2.91mmol/L BUN21.3mmol
3、/L,Cr576.2umol/L K:6.25mmol/L 凝血五项正常 血糖：18.7mmol/L HbA1c 5.4% 动脉血气：PH：7.38 PaO2：102mmHg，PaCO2：31mmHg，BE：-6.2,病例介绍,诊断： 慢性肾功能衰竭 CKD-V期 肺部感染 2型糖尿病 冠心病 心功能III级 高血压3级 极高危 左侧股骨转子间骨折 特发性血小板减少性紫癜？ 高钾血症，等,治疗,转入后予床旁血液净化。 抗感染、化痰、抑酸护胃等。 控制血糖。 营养支持 评估并根据需要制定营养支持方案,“If the gut function, use the gut ! If enteral n
4、utrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,治疗：营养评估,肠内营养支持流程图,营养状态评估及风险筛查,营养途径及开始时间,能量计算及底物供给,营养配
5、方,输注管道,输注方式,调整,监测,执行,评估,制定营养处方,实施,治疗：营养评估,第一步：评估患者是否存在营养风险？,营养筛选初筛表 (N-1),NRS2002,以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分,营养筛选复筛表 (N-2),NRS2002,治疗：营养评估,通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗。 根据2012年欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）重症患者肠道功能障碍推荐意见，评估患者目前处于急性胃肠损伤（AGI）级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险），建议24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。,治疗：营养方案,本例患者营养途径：鼻胃
6、管。 开始时间：立即。 能量计算及底物供给： 1. 能量计算：急性应激期：20-25 kcal/kgd，患者70kg，应给予1400-1750kcal。 EN应小剂量缓慢起始，管饲无法达到目标量的60%，故同时联用PN补充不足部分，随EN量的增加，PN逐渐减量。目标量35 kcal/kgd。 2.营养配方：1.0kcal/ml能全力。 3.输注方法: 一次投给：此法主要用于胃内营养喂养，初始每次150ml，每日4次。一次投给的优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔。,治疗：营养方案,1、入ICU 5小时后给予能全力混悬液经鼻胃管间断鼻饲，并每4小时监测胃储留量（GRV），逐渐加量，并
7、调整肠外营养，保证机体总热量。 2、肠内营养后第二天，患者共六天未排大便，测胃储留量100ml，考虑胃肠动力不足，予胃肠动力药（胃复安针10mg足三里穴封）、中药（中药汤剂鼻饲+直肠滴入）及补充肠道益生菌，后大便2-4次/日，黄糊状。 3、肠内营养注意：监测血糖，床头抬高30-45，营养液温度38左右等。 4、肠内营养调整(见下表):,治疗：营养方案,4、血糖控制：持续短效胰岛素静脉泵入（逐渐调整为甘精胰岛素针），联合餐前短效胰岛素针皮下注射。控制目标为8-10mmol/L。 5、肠内营养调整(见下表):,治疗：营养方案,血白蛋白变化曲线,入住ICU天数,白蛋白 g/L,血前白蛋白变化曲线,前
8、 白 蛋 白 mg/L,入住ICU天数,血钾变化曲线,血 钾 mmol/L,入住ICU天数,血糖变化,入住ICU天数,血 糖 mmol/L,讨 论,能全力规格,讨 论,2000年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量,讨 论,2000年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量,讨 论,病人结局：本病人最终家属放弃治疗，仅予能全力2400ml/日鼻饲，一周后死于高钾血症心跳停止。 多个RCT研究证明，早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局，目前非ICU医生对肠内营养价值未充分重视。 慢性肾功能衰竭的饮食建议为高热量、低蛋白、低钠、低钾、低磷、高钙饮食。对于此病人鼻饲2400ml能全力含有3.6g钾，目前低钾制剂或肾衰专用肠内营养剂较少， 我们如何能更好的方案，也就是对于合并肾功能衰竭的重症病人的肠内营养建议。,讨 论,4.对于维生素及微量元素的补充建议。能全力为全面均衡营养配方，在EN达标时其维生素及微量元素含量达到2000年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量建议标准。但在肠内营养早期能不能肠内联合应用多维元素片（如：善存、21金维他等）药物，来补充早期的维生素及微量元素摄入不足，或者可以代替静脉应用维生素制剂。 也就是目前对于重症病人的维生素及微量元素的补充建议。,
