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1、消化道出血常规处理,一、定义,消化道出血是指从食管到肛门的管道内的1个或多个部位的出血。 根据出血部位，传统概念将消化道出血分为上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血。近年随着小肠诊断技术的进步，也有将消化道出血分为上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血。 传统概念的上消化道出血的出血部位在是指屈氏韧带以上部位的出血，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血；下消化道出血指屈氏韧带以下部位的出血，即小肠和大肠的出血。近年来的新概念将中消化道出血定义为十二指肠乳头至回盲瓣的消化道出血；以上部位出血称上消化道出血，以下出血称下消化道出血。,二、病因,上消化道出血的常见病因包括消化性
2、溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、食管炎和胃癌。 中消化道出血的常见病因包括肠血管畸形、克罗恩病、钩虫感染、小肠肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞。 下消化道出血的常见病因包括痔疮/肛裂、结直肠息肉/结直肠癌、静脉曲张、溃疡性结肠炎和感染性肠炎。 -中华医学信息导报，2015，30（23）：21,LOREM IPSUM DOLOR,肠血管畸形,克罗恩病,钩虫病,缺血性肠病,结肠息肉(P-J综合征）,结肠癌,溃疡性结肠炎,三、我国消化道出血的诊治现状,诊断消化道出血的常用方法包括内镜（包括胃肠镜、小肠镜及胶囊内镜）、 X线钡剂造影、选择性血管造影和手术探查。 以上消化道出血为例，随着
3、质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素及其类似物等药物的应用与内镜下治疗的进步，消化道出血的病死率显著降低，需要外科手术治疗的比例逐年下降。 对于内镜下治疗疗效不佳、复发出血的患者，可增加放射介入治疗。尽管目前的技术不断发展，但是上消化道出血的病死率仍在10%左右。高病死率的主要原因是人口老龄化及随之伴发的多脏器疾病及应用抗凝药、抗血小板药物、非甾体类抗炎药（NSAIDs）等。 目前，消化道出血的研究多来自美国、英国、西班牙、葡萄牙、法国等西方国家，亚太国家和地区的研究主要来自日本、韩国等国家和中国香港地区。 - - 中华医学信息导报，2015，30（23）：21,解放军总医院研究发现，消化性溃疡占
4、到所有出血患者的73.26%（2181/2977），远高于欧洲36%62%的发病率，目前仍是我国上消化道出血的主要原因。服用NSAIDs或抗血小板聚集药物期间，合并使用PPI的比例仍低。NVUGIB的急诊内镜、外科手术及血管造影栓塞术的临床应用比例仍较低。阿司匹林恢复使用平均时间为（25.9211.31）d（560d），与亚太共识的35d存在较大差异。内镜检查等待时间为（3.91.2）d，19.65%的患者实施了急诊内镜检查。 -中华医学信息导报，2015，30（23）：21,四、急性非静脉曲张破裂性上消化道出血流程,处理原则： 1.应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。 2.有循
5、环衰竭征象者:如心率120次/分，收缩压30mmHg，血红蛋白50g/L等，应先纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者应进行监护。,实验室检查,3.常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。 4.为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。,液体复苏,建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血。 大量出血者应尽可能行中心静脉压监测，以指导液体输入量。 下列征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30
6、mmHg；尿量多于0.5ml/kgh；中心静脉压改善。,液体复苏,复苏液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。 失血量较大（如减少20%血容量以上时）可输入胶体扩容剂。 下列情况可输血：1、收缩压30mmHg；2、血红蛋白120次/分,血管活性药物的使用： 在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。,液体复苏,止血措施：抑酸药物,抑酸药能提高胃内pH值，即可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。目标值:PH6 临床常用的包括PPIs和H2RA。临床资料表明：1、 PPIs止血效果显著优
7、于H2RA，起效快并可显著降低在出血发生率；2、尽可能早的应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要；3、内镜介入治疗后应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率及病死率。 静脉注射PPIs剂量的选择：大剂量如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h；常规剂量如埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。,止血措施：内镜下止血,应作为治疗的首选，推荐对Forrest分级a b的出血病变行内镜下止血治疗。 常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。 药物注射可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶
8、液等，优点是简便易行。 热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备和技术经验。 机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。 临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。,止血措施：其他,止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物:包括静脉 (止血敏 K1等)和口服(去甲肾 凝血酶 云南白药等)。 选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。 手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失
9、败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。,内镜下止血治疗,方式： 喷洒止血药 注射药物 电凝止血 光凝止血 氩气止血 微波止血 止血夹止血 套扎止血,五、下消化道出血,处理流程,急性下消化道出血患者管理流程图,处理措施基本同急性非静脉曲张性上消化道出血,六、不明原因出血,不明原因消化道出血诊治推荐流程,一、概述 OGIB指常规消化内镜检查(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜)和x线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。 可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、血
10、便或呕血等肉眼可见的出血。 OGIB占消化道出血的35，其可能的多数病因见表1。,2胶囊内镜(capsule endoscopy，CE) 目前CE检查已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。CE对OGIB的诊断率约为62，重复检查能提高诊断率，对于持续性出血和显性出血OGIB患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。 3.小肠镜： 小肠镜与CE检查在OGIB诊断中有互补作用，当CE发现可疑病灶或有CE检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。 双气囊小肠镜(DBE）对于OGIB的诊断率约为4375，且对显性出血的OGIB诊断阳性率高于隐性出血的OGIB。 单气囊小肠镜(singl
11、e-ballooncnteroscopy，SBE)是一项较新的小肠镜技术，根据已有研究，其对OGIB的诊断率约为60，与DBE相似。 螺旋式小肠镜(spiralenteroscopy，SE)是近来正在研发的一项新技术。 推进式小肠镜是较传统的小肠检查技术，插入深度在幽门下端50150cm，但患者依从性较差，操作技术要求高，仅适用于近端小肠病灶的检查和治。 探条式小肠镜依靠肠蠕动推进内镜前行，可观察至深部小肠，但因插入时间过长及患者不适感强，目前已较少应用。,(三) CTMRI小肠影像学检查 CTMRI小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小
12、肠的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术前的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为0GIB筛查。MRI检查虽无X线射线，软组织分辨高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如CT检查，因此目前0GIB的小肠影像学检测主要推荐CT检查 1CT小肠灌肠CT小肠造影： CT小肠灌肠CT小肠造影对OGIB患者，尤其是显性OGIB患者的诊断准确率较高。阳性结果能提示消化道出血的来源，有助于明确诊断。CT小肠灌肠CT小肠造影对于浅表溃疡、糜烂及血管病变的诊断率不高。 2MRI小肠灌肠MRI小肠造影： 目前其应用于OGIB诊断的相关研究较少，
13、其诊断价值尚不明确。,(四)血管造影 血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血(出血速率05 mlmin)患者，对OGIB的诊断率约为40。 (五)核素扫描 核素扫描仅对活动性出血(出血速率0105 mlmin)有诊断价值。 (六)小肠钡剂检查 小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。随着小肠CT、小肠MRI、CE及DBE的发展，小肠钡剂检查在小肠疾病诊断中的地位正在逐步降低。 (七)外科手术和术中内镜检查 外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE检查或大出血者。术中内镜检查对OGIB的诊断率约为70100。研究表明，外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术提
14、高50100。见表2。,OGIB诊断流程,0GIB的治疗,支持,药物,内镜,血管造影 下栓塞,病因治疗,性激素，如炔雌醇和炔诺酮等 生长抑素及其类似物(如奥曲肽) 沙利度胺，沙利度胺禁用于生育期女性。 促红细胞生成素,根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况给予适当的补液及输血治 疗，以维持生命体征并创造条件进行病因诊断。对缺铁性贫血的给予补铁以纠正贫血。,病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。,对于0GIB患者的治疗，尤其对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。,对双气囊小肠镜检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害
15、且维持缓解时间较长。,主要用于OGIB 急性大量出血。,七、常见消化内镜设备,胃镜 结肠镜 小肠镜 超声内镜 染色放大内镜 十二指肠镜 ERCP 胶囊内镜 磁控胃镜 共聚焦内镜 智能内镜,消化内镜人工智能（AI）新战场,2017年五月，据日本经济新闻5月23日报道，日本富士胶片和奥林巴斯将与医师等组成的学会等合作，开发出在使用内窥镜的检查中，由人工智能（AI）自动判断胃癌等可疑病症的技术，计划最早将于2020年投入实际应用。双方计划利用来自东京地区若干家医院的30万张胃和肠道的内镜图像，先进行标记然后进行深度学习训练和人工智能的开发。,2017年八月，腾讯公司发布觅影产品，着力于食道癌早期人工
16、智能筛查，并在广西自治区人民医院上线使用。根据腾讯觅影网站公布的数据，该系统可以实现90%的识别准确率，87%的敏感度和99%的特异度。目前，食道癌的早期筛查困难，并无统一有效的筛查方式。,同样八月，四川大学华西医院建立人工智能研发中心。并发布了人工智能消化内镜产品能够在胃镜下对息肉、肿瘤和静脉曲张进行准确识别的，准确率分别达到92.7%、93.9%和96.8%。,十月，四川省人民医院在世界胃肠病学大会（WCOG）上发表了对消化内镜AI辅助诊断的大型前瞻临床实验的主旨演讲。其中验证了上海忤合公司研发的实时监测系统对结直肠癌前病变的检出率达到100%，逐帧特异性敏感性均高于94%，AUC值高达0.991，每秒可检测25帧画面。该成果获得北美胃肠病学会（ACG）颁发的唯一国际大奖。这是消化内科临床界权威第一次认可AI辅助诊断产品的
