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1、医院护理管理规范编委会主 编：赵万华副 主 编：徐翠霞 梁 志常务编委：成翼娟 张安琴 白国志 徐 斌编 委：李继平 王绍琼 王玉琼 赵佛容 胡定伟 张兴志 张树森 余元星 张义辉 靳 红 黄 敏 陈海蒂 侯志蓉 陈晓蓉 刘智英 田 芸 史 惠 李华权 任秀华 杨晓媛 汪 涛 李 锐序当前，我省深入开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量”为主题的“医院管理年”活动，将护理质量的持续改进和护理管理作为医院管理和评价的重要内容。为了提升护理管理者自身素质和科学管理水平，创新护理工作机制，使护理工作“贴近病人，贴近临床，贴近社会”，实现全省护理事业持续、稳定、协调发展，我厅委托四川省护理学会，组织2
2、0多位护理专家，编著了医院护理管理规范。全书共五章：即护理工作制度；护理人员岗位职责与工作质量标准；护理管理质量标准；临床护理技术操作规程及质量标准；护理相关法律法规等，内容丰富，科学、实用、操作性强，是护理人员工作的行为准则，是护理管理者工作的指南。通过规范管理，有效地指导和引导护理管理者，从经验型管理向科学型管理转变；通过规范管理，使护理工作逐步走向科学化、制度化、标准化，促进护理质量持续改进，为保障病人安全，为人民健康提供优质高效服务作出贡献。该书是四川省护理界老、中、青专家智慧的结晶，汇集了四川省人民医院、四川大学华西医院、华西附二院、华西口腔医院、泸州医学院附院、川北医学院附院等护理
3、的宝贵经验。在此，我代表卫生厅对省护理学会、各家医院及各位专家为编著医院护理管理规范付出的心血和努力表示衷心的感谢!由于时间紧，书中难免有缺陷或不足，希望广大护理人员提出宝贵意见，我们将对其进行修改，使其日臻完善。四川省卫生厅副厅长 赵万华 2006年5月8日 160目 录第一章 护理工作制度1第一节 护理核心制度1一、护士注册、执业管理制度1二、护理质量管理制度1三、查对制度2四、分级护理制度3五、抢救工作制度4六、护理安全管理制度5七、值班、交接班制度5八、护理文件书写与医疗文件管理制度6九、医嘱执行制度7十、护理查房制度7十一、护理会诊制度8十二、护理病例讨论制度8十三、消毒灭菌隔离制度
4、8十四、护理缺陷管理制度9十五、护理新业务、新技术准入制度11第二节 护理管理工作制度11一、病人入院接待制度11二、病人出院制度12三、病人饮食制度12四、病人健康教育制度12五、陪伴探视制度12六、护士长值班制度13七、护理人员培训制度13八、临床教学管理制度14九、护理科研或学术交流管理制度14十、护理进修人员管理制度15十一、物品、药品管理制度15第三节 各护理部门管理工作制度16一、急诊护理工作制度16二、门诊护理工作制度16三、门诊口腔科护理工作制度17四、病房护理管理工作制度17五、重症监护室护理工作制度19六、手术室护理工作制度19七、供应室工作制度20八、产房工作制度21九、
5、母婴同室护理工作制度21十、新生儿重症监护室工作制度22十一、血液净化室工作制度22十二、内窥镜室工作制度23十三、层流室工作制度23十四、介入手术室工作制度24十五、感染科护理工作制度24十六、精神科护理工作制度25第二章 护理人员岗位职责与工作质量标准27第一节 各级护理人员岗位职责27一、护理行政岗位职责27二、护理技术职称岗位职责30三、临床护理岗位职责32四、护理其他岗位职责34第二节 各级护理人员工作质量标准35一、护理行政人员工作质量标准35二、护理技术职称工作质量标准38四、护理其他工作质量标准39第三章 护理管理质量标准41第一节 护理部管理质量标准41第二节 各护理部门管理
6、质量标准42一、急诊室管理质量标准42二、门诊管理质量标准43三、门诊口腔管理质量标准43四、病房管理质量标准44五、监护室管理质量标准44六、手术室管理质量标准44七、供应室管理质量标准45八、产房管理质量标准45九、母婴同室管理质量标准45十、新生儿监护室管理质量标准45十一、血液透析室管理质量标准46十二、内窥镜室管理质量标准46十三、层流室管理质量标准47十四、介入手术室管理质量标准47十五、传染科管理质量标准47十六、精神科管理质量标准48第四章 临床护理技术操作规程及质量标准49第一节常用护理技术操作规程及质量标准49一、铺备用床法：49二、铺暂空床法：50三、铺麻醉床法：51四、
7、屒间护理：52五、晚间护理：53六、卧床病人更换床单法：54七、头发护理法：55八、口腔护理法：56九、床上擦浴法：57十、酒精擦浴法：58十一、温水擦浴法：59十二、热水袋使用法：60十三、床单位终末处理法：61十四、卫生学洗手法：62十五、传染病房刷手法：63十六、手术室刷手法：64十七、无菌技术使用法：65十八、皮内注射法：66十九、皮下注射法：67二十、肌肉注射法：68二十一、静脉注射法：69二十二、超声吸入法：70二十三、氧气雾化吸入法：71二十四、鼻饲法：71二十五、大量不保留灌肠法：71二十六、小量不保留灌肠法：71二十七、保留灌肠法：71二十八、女病人导尿法：71二十九、男病人
8、导尿法：71三十、穿脱隔离衣法：71三十一、尸体料理法：71第二节 抢救护理技术操作规程及质量标准71一、徒手心肺复苏术（成人）：71二、心电监护术：71三、除颤术：71四、简易呼吸器使用法：71五、呼吸机使用法：71六、氧气吸入法：71七、密闭式静脉输液法：71八、密闭式静脉输血法：71九、输液泵使用法：71十、吸痰法：71十一、洗胃法（自动洗胃机）：71十二、留置导尿法：71十三、基本绷扎法：71十四、止血带止血法：71十五、固定法：71十六、颈托使用法：71十七、铲式搬运法：71十八、冰枕、冰帽使用法：71十九、冰袋、冰囊使用法：71二十、气管切开护理法：71二十一、胸腔闭式引流护理法：
9、71附 护理相关法律法规医疗事故处理条例71医院管理评价指南（试行）71中华人民共和国护士管理办法71临床输血技术规范71病历书写基本规范（试行）71四川省护理文件书写规范（试行）71医院感染管理办法71内窥镜清洗消毒技术规范71医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范71一次性无菌医疗物品管理办法71医疗废物管理条例71第一章 护理工作制度第一节 护理核心制度一、护士注册、执业管理制度（一）严格按照中华人民共和国护士管理办法执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从
10、事护理工作。（五）护士注册管理：1、护土首次注册每年一次：（1）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。（3）工作1年，工作表现好，年度考核合格者。2、护士再注册每两年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。（2）自觉遵守中华人民共和国护土管理办法有关规定。（3）年度考核及继续教育学分合格者。（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二、护理质量管理制度（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。（三）制定年度护理质量管
11、理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：l、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90。2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率）90。4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100。5、按照卫生部病历书写基本规范（试行）和四川省护理文件书写规范（试行），每年有定期的护理文件书写质量评价
12、，合格率90。6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与
13、不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。三、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一）医嘱查对制度1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周
14、大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。（二）服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查、服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用、做好记录。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用苗须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查
