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1、,WHO三阶梯镇痛治疗方案,什么是疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。,摘自：International Association for the study of pain,WHO三阶梯止痛原则来历,1980年 1982年 1986年 1990年,WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则 我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则
2、”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,三阶梯止痛方案的疗效,可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置,抗肿瘤治疗 姑息性放疗 辅助性药物 物理性疗法 社会心理疗法,神经阻断， 姑息手术， 与部分切除术， 1-5%,硬膜外和鞘内止痛药 2-6%,静脉和皮下用药 5-20%,口服及其他无创给药方式 75-80%,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990. Hi
3、raga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990. Keller, 1984; Paice, 1993; Portenoy, 1993. Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990; Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et
4、al., 1988.,世界卫生组织的三阶梯治疗原则,按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,癌症疼痛评估的原则和步骤,相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面、详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病
5、史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度,评估疼痛程度的分级法(1),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,评估疼痛程度的分级法(2),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能
6、忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,口服给药,简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，
7、这样可保证疼痛连续缓解。,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,癌痛治疗不宜长期使用度冷丁,止痛作用欠佳 用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则,？,止痛作用欠佳,于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日,以镇痛效果评价，度冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/81/10，作用时间短，仅可维持2.5-3.5小时。,度冷丁与美施康定比较表,度冷丁 美施
8、康定,剂型 针剂 控释片,作用 时间 2.5-3.5 12,镇痛强度 1/8-1/10 1/3,副作用 (与等量吗啡针比) + +,代谢产物副作用 + ,日诊疗费 15-20 元/天 19.5 元/天,成瘾性 较高 极低,病人 顺从性 反复肌注 痛苦 一日二次 方便无痛,用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等,于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日,用于慢性癌痛会产生较严重不良
9、反应,度冷丁作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长(半衰期约为度冷丁的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性 肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应,(续),Noreen Teoh, Technical Officer and Anneli Uainio, WHO Consulfant; 哌替啶(度冷丁)在世界卫生组织基本药物中的地位。Palliative Medicine 1991,Vol.5:185-186 于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日,用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,(续),北京萌蒂 萌蒂集团在中国独资的子公司,Purdue/Mu
10、ndipharma/Napp 集团,萌蒂国际集团全球最大私营集团公司， 2006年全球销售额30亿美元 拥有雇员5100多人 在美国、英国、德国设有科研机构 在美国、加拿大、英国、德国等地开设工厂 2006年全球医药行业排名前50位 在镇痛领域，拥有获得专利注册和保护的独特的控缓释技术(“Contin” 和“AcroContin”技术),- 北京萌蒂制药有限公司成立于1993年4月是中国第一家生产麻醉镇痛药品的中外合资企业。 2006年10月成为独资公司 - 计划投资两千万美金建造世界一流的新工厂。,北京萌蒂制药有限公司的成立,特殊的背景： 1990年12月WHO三阶梯止痛原则正式引入到中国
11、国内没有完善的、优秀的三阶梯镇痛产品 为了真正帮助疼痛患者解除痛苦 专家的推荐、政府促成了北京萌蒂合资公司的成立 特殊的地点：北京人民大会堂 特别的意义： 我国政府重视和关心疼痛患者，体现了要帮助患者解除痛苦的决心,WHO世界卫生组织三阶梯止痛方案,萌蒂镇痛系列产品,阶梯结构,美施康定 第五代硫酸吗啡 Contion控释技术,全世界唯一最普遍应用的 十二小时的口服强效镇痛药,美施康定 重度癌痛的标准用药,奥施康定 2004年9月在中国成功上市,奥施康定长效和速效的理想结合,速效+长效：1小时内快速起效，12小时持续强效 剂量滴定方便，2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制 通过剂量转换或联合用药帮
12、助患者获得最佳镇痛疗效 血药浓度平稳，不良反应少，常用剂量是10mg或20mg 从中度疼痛治疗开始，自始至终无需换药。,:OXYCONTIN是注册商标,:奥施康定是注册商标 TM:ACROCONTIN是商标,5mg 10mg 20mg 40mg,处方管理办法,第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量； 控缓释制剂，每张处方不得超过15日用量； 其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 第六十三条本办法自2007年5月1日起施行。,中华人民共和国卫生部令 200753号,安徽省劳动和社会保障厅文件,劳社200540号,关于印发安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知 四、安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年）版 自2005年7月1日起执行 212号 吗啡 控释缓释剂型（美施康定） 225号 曲马多 控释缓释剂型（奇曼丁） 202 号 吲哚美辛 控缓释剂型 （意施丁） 229号 羟可酮 控释缓释剂型（奥施康定）,安徽省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）四、西药部分,139 吲哚美辛 口服常释剂型，缓释控释剂型 147 吗 啡 口服常释剂型，注射剂，缓释控释剂型 158 曲马多 口服常释剂型，缓释控释剂型 161 羟考酮 缓释/控释剂型,
