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1、上海 医学 2 0 0 9年第 3 2卷第 8期 综 述 工期非小细胞肺癌肿瘤大小分级 的探讨 及其与生存 的关 系 纪灏 韩 宝惠 支 气 管肺 癌 是 目前 人 类 疾 病 死 亡 的 主 要 原 因 。美 国每 年 约增 加 1 7 0 0 0 0 1 8 5 0 0 0例 肺 癌 患 者 ， 有 近 1 6 0 0 0 0例 死 于肺 癌 ， 其 中非 小 细 胞 肺 癌 ( NS C L C ) 占7 5 8 O 。 I期 NS C L C 1 年 1 。在 诊断 明确 的 I期 肺 癌 中 ， 肿 瘤大 小 是 确 定 分期 和影 响 预后 的决 定 性 因素 。当 前 的 TNM
2、 分期系统已考虑到肿瘤大小 与生存 的关 系 ， 其标 准 以3 c m为 界l_ 1 。 以下 对 I期 NS C L C肿 瘤 大 小 分 级及其 与 生存 的关 系作一 综述 。 1 T N M 分期 系统历 史 回顾 实 体 肿 瘤 的 T NM 分 期 系 统 最 早 由 P i e r r e D e n o i x在 1 9 4 3年提 出 ， 通 过 肿 瘤 大 小 、 原 发 病 灶 的扩散 、 淋 巴结 侵 犯 及 远 道 转 移 情 况 对 肿 瘤 进 行 分期。1 9 7 4年 ， 国际抗癌联合会 ( UI C C) 和美国癌 症 协会 ( A J C C) 开 始 应
3、 用 TNM 肺 癌 分 期 系 统 。 在 TNM 肺癌分期系统 中， T分期是依 据肿瘤大 小 、 肿瘤 在 气 道 的定 位 情 况 及 肺 癌 局 部 侵 犯 的程 度 来确定 。肺 癌 的原发 病灶 以直 径 3 c m为界 分 为 T 和 T ， 该标 准 的确 定 是基 于在过 去 的 2 0年 里 ， 相 关研 究 发 现 在 胸 部 x 线 片 中 肺 癌 原 发 灶 直 径 3 e m的患 者 的 生 存 和 预 后 较 直 径 3 c m者 差 。以后尽管肺癌治疗 的外科技术 、 辅助治疗 和 影 像诊 断 技 术 ( 如 C T) 不 断 进 步 ， 但 1 9 8 6
4、年 和 1 9 9 7年 的肺 癌 分期 系统 对 T 和 T 。的 界 定 标 准 并未作进一步修订。目前的分期系统仍沿用 1 9 9 7 年 版 本 ， 依 据 来 自 美 国 Mo u n t a i n 等 对MD An d e r s o n癌 症 中心 和肺 癌 研究 组 的 5 3 1 9例 肺 癌 病例 的分析 资料 ， 该 研究 发 现直 径 3 e m和 3 c m患 者 的 生 存 期 有 明 显 差 异 ， 因 此 UI C C 和 A J C C以此为依 据将 I 期 NS C I C分 为 I A 和 工B 作者单位 ： 2 0 0 0 3 0 上海交通大学附属胸科
5、 医院肺 内科 两个亚期 ， 当时没有进一步分析更小病灶 的生存 情况 。 2 目前 肺癌 I期 的诊 断标 准 目前 最新 的肺癌 TN M 分 期 系统 是 2 0 0 2年 的 第 6版， 但 仍 沿 用 1 9 9 7年 的 第 5版 ， I A 期 指 T N 。 M。 ， I B期指 T 2 N 。 。T 标准： 非侵袭性， 肿 瘤直径 3 c r n ， 四周 以肺 组 织 ， 支 气 管镜 下 叶支 气 管近端无受侵表现。T 标准 ： 肿瘤直径3 c m，侵 及主支 气管 ， 但距 隆 突 2 e m， 或 侵 犯脏 层 胸 膜 或 合并肺 不 张 、 阻塞 性 肺 炎 ， 其
6、 范 围小 于 一 侧 全 肺 。 N。 标准 ： 无淋 巴结转移 。M0 标 准 ： 无 远处转移 。 。 3 肿 瘤 大小分 级 与生存 的关 系 NS C L C的病理分期对预后 的参考价值 已通 过美 国、 日本 、 德 国和西 班 牙 等 国家 的研究 证 实 并 已得 到认 可 。而现 在 的 TNM 分 期 系统 比单 纯肺 癌病理分期能更精确地预测预后 ， 对 预测肺 癌的 预后和指导 临床治疗发挥 了重要作用 。TNM 分 期 系统 比较 复 杂 ， 虽 然 在 应 用 时会 觉 得 不 十 分 方 便 ， 但 是通 过 系 统 分 期 之 后 能 增 加 临 床对 肿 瘤
7、预 后评估 的可靠性_ 6 。从 1 9 7 4年起 ， 肿瘤 直径 为 3 e m被认 为是支 气管 肺癌 分 期 中对 预 后有 影 响 的 分水 岭 ， 其 造 成 的 生 存 期 差 异 已 得 到各 方 认 同 。 以后 虽 然 分 期 系 统 几 次 更 新 ( 最 后 一 次 为 1 9 9 7 年) ， 但关于肿瘤大小的标准仍延续 了 3 o余年， 特 别是 I期 NS C L C肿 瘤 直 径 45 m m 。 此研究以累计生存率不再改变、 曲线走势趋 向平 缓 的时 间 ( 1 2年 ) ， 作 为 肺 癌 治 愈 率 的时 间标 准 。 结果 发现治 愈率 随着 肿瘤 的
8、增 大 而 下 降 。肿 瘤 直 径5 1 5 mm组 的 1 2年 生 存 率 为 6 9 ， 1 6 2 5 mm组 为 6 3 ， 2 6 3 5 mm 组 为5 8 ， 3 6 4 5 mm组 为 5 3 ， 4 5 mm组 为 4 3 。除 肿 瘤直 径 2 6 3 5 mm与 3 6 4 5 mm组 外 ， 其 他 组 间肺 癌 治愈率的差异均有统计学意义 ( P值均G0 0 5 ) 。 因此 ， 该研究认为对 I期 NS C L C的肿瘤大小作进 一 步 的次级分 级是有 必要 的 。 西 班牙 的 一 项 前 瞻性 多 中心 研 究 中 ， L O p e z E n c u
9、e n t r a 等 总结了 1 9 9 3 1 9 9 7年西班牙肺脏 病学和胸腔外科学会支气管肺癌合作组( G C C B S ) 1 0 2 0例 接 受 肺 癌 根 治 术 且 病 理 检 查 为 I期 的 NS C L C患者的临床 资料 ， 肿瘤 中位直 径为4 c m。 分 为4 组 ： 直 径O 2 0 C F I I ， 2 1 4 0 c m， 4 1 7 0 c m， 7 0 c m。4组 的 5年生存 率分别 为 0 6 3 、 0 5 6 、 0 4 9 及0 3 8 ， 经 l o g r a n k检验 ， 前后 两 踟加 如知 如加 一 0 H一 上海医学 2
10、 0 0 9年第 3 2卷第 8期 组 间的差 异均 有统 计 学 意 义 ( P值 均 d0 0 1 ) 。研 究者认 为 ， 在早 期 NS C L C( p I A 和 p I B ) ， 并 未 发 现 直径 3 c m是 预后 的分 界线 。 C h r i s t i a n等 D _ 回顾 性 研 究 了 1 9 9 1年 1月 一 2 0 0 4年 1 2月共 5 4 8例 行根 治性 手术 的 工A 和 I B 期 NS C L C的临床 资料 。按 肿瘤 直径先 分 为 5组 ： 5 0 c m 组 为 4 O ，差 异 有 统 计 学 意 义 ( P一 0 0 0 1 )
11、 ； 同时 ， 2 0 5 0 c I n 组 的 死 亡 危 险 性 较 5 0 c l n 组 较 2 ， 0 5 0 c m 组 增加 6 O 。 因此 ， 建 议 肿 瘤 大 小 以直 径 2 0和 5 0 c m为界进 行分 级 。 以上这 些 研 究 中， 对 肺 癌 患 者有 生存 意 义 的 肿瘤 大小 界点 主要 在 2 0 42 5 c m和4 O 5 0 c m 两个 区域 ， 未 发 现 3 0 c m是 明 显 影 响 预 后 的肿 瘤 大小 界点 。 3 2 在 原有 3 c m基 础上 修 订 的循 证 医学 依 据 国 际肺 癌 研 究 会 ( I AS L C
12、) 的 R a mi P o r t a等 收 集 了 1 9 9 0 2 0 0 0年 来 自欧 洲 、 北 美 、 亚 洲 和澳 洲 的 i 0 0 8 6 9例肺癌 患者 的临床资料 ， 其 中符合 T 分析 的有 1 8 1 9 8例 。根 据 UI C C第 6期 分期 标 准 手术 完 全 切 除 的 p T N。和 p T 。 N 。病 例 有 7 4 8 0 例。将 7 4 8 0例患者 分为研究组 ( 4 8 9 1例 ， 约 占 2 3 ) 和确 认组 ( 2 5 8 9例 ) ， 通 过研 究组 分 析 肿 瘤 大 小的最佳界点 ， 通 过确认组作进一步论证 。研究 经
13、l o g r a n k检 验发 现 ， 差 异 最 显 著 的 界点 分 别 在 2 0 和7 3 c m， 其次在5 0 c m。再将数值归为最接 近 的整数 值 ， 分析 发 现肿瘤 直 径 2 e ra( 1 8 1 6例 ) 和2且 3 c m( 1 6 5 3例) 的 5年生存 率分别为 7 7 和7 1 (P 3 且 5 c m ( 2 8 2 2例 ) 、 5且 7 c i T l ( 8 2 5例 ) 和 7 c m( 3 6 4 例) 的 5年生存率分别为 5 8 、 4 9 和 3 5 ( P2 且 3 c m) ， 将p T 2 N。 R 。分 为 p T2 ( 3
14、且 5 c m) 、 p T2 b ( 5且 7 c m) 和 p T2 。 ( 7 c m) 。 P o r t 等口 回顾 性 分 析 1 9 9 1 2 0 0 1年 经 病 理 检查 证 实 的 2 4 4例 I A 期 NS C L C患 者 的 临床 资 料 。通 过 Ka p l a n - Me i e r 生 存 曲 线 分 析 5年 生 存 率 ， 所 有 患者 的 5年生存 率 为7 1 1 。1 6 1例肿 瘤 直径 2 0 c m者 的 5年 生存 率 为7 7 2 9 6 ， 而 8 3例 直径 2 0 c m者 的 5年 生 存 率 为 6 O 3 ( P一 0
15、0 3 ) ； 肿 瘤相 关 的( 排 除 1 0例手 术死 亡病 例 ) 5年 生存 率 为 7 4 9 ， 其 中2 0 c m组 为 8 1 4 ， 2 0 C 1T I 组为6 3 4 ( P=0 0 2 ) 。在 C o x比例风险 回归 模 型分 析 中 ， 2 c m与 2 c m的 差 异 虽 无 统 计学 意义 ( P一0 1 5 ) ， 但危 险 度 为 1 4 7 ， 9 5 C I为 0 8 7 2 4 8 ， 死亡 风 险升 高 ， 而 当肿 瘤 大 小作 为 一 个连续的变量代替离散变量 出现时， P值变小( 从 0 1 5 变 为 0 0 0 8 ) ， C I进 一 步 右 偏 ( 9 5 C I为 1 1 8 2 9 6 ) ， 统计 学 可信 度 提 高 。 因此该 研 究 建 议将 I A 期 ( 2 0 c m的患 者 中 ， 有 5 2例 ( 2 6 7 ) 发生 病 灶转 移 ， 直径 2 0 c m的 NS C L C发 生病 灶转 移 的 可 能 性 是 2 0 c m者 的 2倍 ( 9 5 9 6 C I为 1 3 3 1 ， P一0 0 0 2 ) 。同 时 用 L o g i s t i c回 归模 型 分 析 3 9 9 例 最 大直 径 3 0
