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1、肝脏疾病 Liver diseases,掌握原发性肝癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和手术适应证,教学大纲要求,了解肝囊肿的临床表现,熟悉细菌性肝脓肿鉴别诊断和外科治疗,了解肝脏解剖,了解肝棘球蚴病的临床表现和治疗,肝脏解剖（了解）,肝是人体内最大的实质性脏器 重约12001500g 左右径约25cm 前后径约15cm 上下径约6cm,肝脏部位与形态,大部分位于右上腹部 左外叶横过腹中线而达左上腹 隐匿在右侧膈下和季肋深面 呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄,肝脏毗邻,凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附 脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻,肝脏韧带,左、右三角韧带 冠状韧带
2、镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 肝结肠韧带 肝肾韧带,肝蒂 肝十二指肠韧带,门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管、淋巴结 神经,肝门,第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管 第二肝门:三条肝静脉 经静脉窝进入下腔静脉 第三肝门:肝短静脉汇入下腔静脉,第一肝门,静脉系统,肝静脉系统：肝血液的流出管道 肝右静脉 肝中静脉 肝左静脉,肝脏血液供应,肝动脉:2530 压力大 氧含量高 供氧4060 门静脉:7075 供营养,肝动脉,肝裂,肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线 正中裂将肝分为左、右两半 下腔静脉左缘胆囊切迹中点,肝裂,叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右
3、前叶、右后叶 右叶间裂 肝前缘胆囊切迹右侧部的外中1/3下 腔静脉右缘 肝右静脉 左叶间裂 肝圆韧带切迹肝左静脉汇入下腔静 脉处 肝左静脉的左叶间支,肝裂,叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶 左外叶段间裂 肝左静脉汇入下腔静脉肝左缘中 上1/3 肝左静脉 右外叶段间裂 肝门右缘肝右缘中点,Couinaud奎诺分段法,临床上常用分段方法 肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 将肝分为8段： 段：尾状叶 段：右前叶下段 段：左外叶上段 段：右后叶下段 段：左外叶下段 段：右后叶上段 段：左内叶 段：右前叶上段,肝脏显微结构,肝小叶 中央静脉 肝细胞索 肝血窦 Kupffer细胞 肝动脉
4、门静脉 胆管,肝脏生理,分泌胆汁：每日6001000m1 脂肪消化、脂溶性 维生素A、D、E、K吸收 代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢；参 与各种维生素代谢；对雌激素和抗利尿 激素具有灭能作用 凝血功能 纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子 解毒作用 吞噬、分解、氧化和结合等方式 吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用 间接造血和调节血液循环 Fe、Cu、Vit B12、叶 酸 储存大量血液,肝脏再生,肝的再生能力和潜力很大 动物实验将正常肝切除7080，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量,肝脏缺血耐受,对缺氧非常敏感
5、常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死（正常肝脏60分钟；肝硬化30分钟） 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1520分钟,肝脓肿,肝受感染后未及时或正确处理而形成 肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种,细菌性肝脓肿,致病菌多为大肠埃希菌、金葡菌、厌氧链球菌等 单个肝脓肿容积有时可以很大 多个肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间 数个脓肿也可融合成一个大脓肿,细菌性肝脓肿,病因病理,胆囊炎，各种原因引起的胆管炎,腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染,全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等,肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等,肝脓
6、肿,门静脉,肝动脉,胆道,淋巴系统,临床表现,常继发于某种感染性疾病，起病急 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大 恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力,实验室检查与影像学表现,白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 CT,细菌性肝脓肿,并发症,膈下脓肿 向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸 向腹腔穿破，发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血,诊断,病史：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大 B型超声检查 CT、X线 诊断性穿刺，抽
7、出脓液,鉴别诊断,阿米巴肝脓肿 肝癌 右膈下脓肿 胆道感染,细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别,阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 病史 有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史 症状 起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症 体征 肝大显著 肝大不显著 脓肿 较大，单发 较小，多发 脓液 巧克力色，无臭 黄白色 脓液检查 找到阿米巴滋养体 涂片及培养见细菌 血象 白细胞可增加 白细胞明显增加 粪便检查 找到阿米巴滋养体 无特殊发现 诊断性治疗 抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效,右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术 肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、 AFP阳性，B超有助鉴别 胆道感染：多有右
8、上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊 区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升 高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。,治 疗,原则： 早期诊断积极治疗 营养支持和对症疗法 合理应用抗生素 手术治疗,抗生素治疗,较大剂量使用 未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素、头抱菌素类及甲硝唑等药物 根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素,手术治疗,B型超声引导下经皮肝穿刺脓肿穿刺置管引流 较大的单个脓肿 方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水或加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物。 待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔2cm即可拔管。,
9、手术治疗,切开引流：较大估计有穿破的可能或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；慢性肝脓肿。 多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗 病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除,常用的手术途径,经腹腔切开引流 注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流 适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流,切口 穿刺 分开 引流,较大肝脓肿的处理,对口引流 灌注冲洗 经后侧腹膜外切开引流术钝性分离 显露脓肿,手术治疗注意事项,脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔 胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道 血源性肝脓肿，应积极治疗原发
10、感染灶,中医中药治疗,多与抗生素和手术治疗配合应用 以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减,阿米巴性肝脓肿,肠道阿米巴感染的并发症 单发 首选非手术治疗（甲硝唑、氯喹、依米丁） 手术：经皮肝穿刺置管闭式引流术 （病情较重、脓肿较大，有穿破危险； 抗阿米巴药物、穿刺吸脓，脓腔无缩小者） 切开引流 （抗阿米巴药物、穿刺吸脓，脓腔无缩小、 高热不退；脓肿伴继发性细菌感染，积极 保守治疗无效者；穿破入胸腹腔或邻近器官）,肝棘球蚴病（了解）,棘球绦虫的蚴感染所致（细粒棘球绦虫） 中间宿主：羊、猪、马、牛、人 终末宿主：犬、狐、狼 主要流行于畜牧地区（新疆、青海、甘肃、宁夏、内蒙）
11、,肝棘球蚴病（了解）,临床表现：寄生部位、囊肿体积及数量、机体反应性及并发症 包虫囊破裂：全腹腔囊肿，腹胀、肠梗阻 过敏反应 胆道 梗阻性黄疸、反复发作的胆管炎 结肠 直肠排出，包虫囊继发感染 经横膈入肺 反复感染、咳出子囊 压迫或入肝静脉 巴德-吉亚利综合征 感染：继发细菌感染 轻于肝脓肿 过敏症：荨麻疹、过敏性休克 膜性肾小球肾炎,肝棘球蚴病（了解）,诊断： 流行病学 狗、羊接触史 B超 X线 CT和MRI 免疫学检查,肝棘球蚴病（了解）,治疗 手术：首选 原则：摘除内囊，避免囊液外溢，防止复发 尽可能消灭残腔、处理预防胆瘘等并发症 药物治疗：难以治愈 阿苯达唑 早期囊肿小、外囊壁薄、广泛
12、播散、手术危险性大 超声引导下经皮肝穿刺抽吸术 95%乙醇或20%氯化钠 10-15min 观察 囊肿实变、直径小于5cm或钙化且无症状者,肝脏肿瘤,分良性和恶性两种 良性肿瘤少见 恶性肿瘤常见的是肝癌 原发性 继发性（即转移性）,转移性,原发性,肝恶性肿瘤,肝癌 上皮组织,肝肉瘤 间叶组织,原发性肝癌,我国常见的恶性肿瘤之一 高发于4050岁年龄组 男女 以东南沿海地区为多见 肿瘤死亡率第二位,病因和病理,病因和发病原理尚未确定 目前认为与下列因素有关 肝硬变 病毒性肝炎 黄曲霉素等某些化学致癌物质 水土因素有关,大体类型,结节型 最常见，且多伴有肝硬变 巨块型 由许多密集的结节融合而成，较
13、少 伴有肝硬变或硬变程度较轻微 弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别,大体类型,微小肝癌：2cm 小肝癌：（2，5 大肝癌：（5，10 巨大肝癌：10cm,组织病理分类,肝细胞型（91.5） 胆管细胞型 混合型,转移途径,肝内播散 极易侵犯门静脉分支，引起门 静脉高压的临床表现 血行转移 肺骨脑 淋巴转移 肝门淋巴结胰周腹膜后 主动脉旁锁骨上淋巴结 直接蔓延 向横膈及附近脏器 腹腔种植 少见,临床表现,早期缺乏典型症状 常见的临床表现 肝区疼痛 持续钝痛、刺痛、胀痛 右肩部放射 癌肿坏死、破裂腹膜刺激征 全身和消化道症状 乏力、消瘦、腹胀、食欲减退 贫血、黄疽、腹
14、水、恶病质等 发热 弛张热 37.5-38 抗生素治疗无效 肝肿大 中、晚期肝癌最常见的主要体征 质地坚硬，边缘不规则,其他临床表现,如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状 癌旁表现：少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高胆固醇血症等特殊表现,因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现 1、原因不明的肝区疼痛 2、消瘦 3、进行性肝肿大 应及时作详细检查。,原发肝癌并发症处理： 肝癌破裂，腹腔内出血 消化道出血：三腔管压迫止血 肝昏迷、腹水：保肝、利尿,诊断,病史：特别是有乙肝病史 典型症状及体征 实验室检查：甲胎蛋白（AFP）检测 影像学检查： B超、放射性核素肝扫描、CT检查
15、、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁共振成像（MRI） 肝穿刺行针吸细胞学检查,定性诊断,血清甲胎蛋自（AFP）测定 血液酶学及其他肿瘤标记物检查,血清甲胎蛋自（AFP）测定,对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90以上，可用于普查 定量400g/L，持续性升高，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌 低度升高 动态观察 结合肝功能变化、影像学检查,临床应用价值： A 普查早期原发性肝癌 B 原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断 C 慢性肝炎、肝硬变AFP轻度升高，很少400ug/L，肝癌AFP呈持续升高。 D 观察肝癌疗效，根治切除后AFP可降至正常，术后未降至正常说明
16、癌细胞残存，在无急性肝病情况下AFP，说明肝癌复发。,血液酶学及肿瘤标记物检查,-谷氨酰转肽酶 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶同功酶 5核苷酸磷酸二酯酶 1一抗胰蛋白酶 酸性同功铁蛋白 异常凝血酶原等 缺乏特异性，多作为辅助诊断,新型肝癌肿瘤标志物-GP73，可用于肝癌的早期诊断,GP73是存在于细胞高尔基体的一种跨膜蛋白，存在于正常人体的肝组织细胞中。GP73主要由胆管上皮细胞表达，肝细胞表达很少甚至不表达。当肝细胞受到病毒感染时，可出现GP73高表达。经过继续深入研究，学者们发现无论是由何种原因引起的肝病，患者的GP73水平均显著上调。 肝癌组患者的血清GP73水平显著增高(P增多0.43)。依据GP73诊断肝癌的敏感性为76.9%，特异性达到92.79%。,定位诊断,超声检查 放射
