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1、心电图 诊断 心肌缺血,兰大一院心脏中心 吴增颖,一 般 概 念,冠状动脉性心脏病,冠脉狭窄,功能异常,心肌血供减少,临床：心绞痛,心电图：缺血改变,冠心病的诊断,冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天 心电图 负荷试验 心肌显象 临床症状 冠状动脉造影及血管内超声 确诊的重要手段 已成为冠心病治疗方法选择的基础,提供心肌缺血的间接证据,提供导 致缺血 的结 构基础,冠心病诊断,冠脉造影及血管内超声技术出现前 心电图 负荷实验 心肌显像 临床表现,提供心肌缺血的间接证据,心脏前观,心脏后观,冠状动脉解剖-冠脉开口,一 般 概 念,冠状动脉供血特点： 1、左室射血10进入冠状动脉 2、收缩期
2、13 ，舒张期23,冠状动脉供血,冠状动脉充分灌注时， 占心输出量的510% 舒张期灌注占 2/3 收缩期灌注占 1/3 心肌单位组织供血量占全身第一位, 是骨骼肌供血的3040倍。 骨骼肌 0.2ml/100g 大 脑 6.0ml/100g 心 肌 68ml/100g,冠状动脉供血,左室血供 冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁 冠状动脉后降支 左室后壁 右室血供 冠状动脉右室支 右室前壁 冠状动脉锐缘支 右室侧壁 冠状动脉后降支 右室后壁,冠状动脉供血,室间隔血供 冠状动脉前降支的间隔支 室间隔 乳头肌血供 冠状动脉前降支的对角支 前乳头肌 冠状动脉回旋支 前乳头肌
3、右冠状动脉,冠状动脉供血,窦房结血供 60%来自右冠状动脉的冠状支 40%来自左冠脉回旋支的左房前支 房室结血供 90%来自右冠状动脉 10%来自左冠状动脉,冠状动脉供血比例,左室 供血支 对应心电图 部位 50% 前降支 V1V5 前壁 30% 回旋支 I、aVF、V6 侧壁 20% 右冠状动脉 II、III、aVF 下/后 心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位,冠状动脉储备力,定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称 为冠状动脉储备力。 机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。 正常值：56 计算公式：最大血流量 静息血流量 缺血及症状：2.6 可以出现症状,缺血心电图的经典实验
4、,A、缺血（myocardial ischemia） 方法：犬分离冠状动脉止血钳阻断几分钟松钳 心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响,缺血心电图的经典实验,特点： 损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂时的 超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响,缺血心电图的经典实验,B、损伤（Injury） 方法：犬分离冠状动脉止血钳阻断20分钟后松钳 心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单相曲线 松钳后：ST段恢复，T波恢复,缺血心电图的经典实验,特点： 1、复极影响扩大 2、损伤严重，细胞水肿变形，仍为可逆性 3、除极不受影响,ST段抬高的三种形态 A、
5、上凹型； B、直线型； C、上凸型,缺血心电图的经典实验,C、坏死（necrosis） infarction 方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时1小时后出现Q波，松钳 心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波 松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆,缺血心电图的经典实验,特点： 1、除极改变：Q波 2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）,心肌缺血的心电图基本表现,心 肌 梗 死,（1）早期（超急性期）：几小时，一般48小时 心电图：以损伤为主，T波振幅升高，ST段抬高 （2）急性期：数小时数日 心电图：T波倒置；ST段由抬高逐渐下降到基线；坏死性Q波,心 肌 梗 死,（3）近期：数周3个月 心电
6、图：T波由倒置逐渐恢复；ST段已在基线；坏死性Q波 （4）陈旧期：3个月以上 心电图：病理性Q波,心 肌 梗 死,心肌梗死的心电图定位 Q波：透壁性 非Q波：非透壁性,ACS传统分型,急性冠状动脉综合征（ACS） 不稳定性心绞痛（UAP） 非Q波心肌梗死（NQMI） Q波心肌梗死（QwMI）,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续ST段抬高,急性冠状动脉综合征（ACS）,ST段不抬高,CK-MB正常 上限的2倍,QwMI,NQMI,UAP,CK-MB正常 上限的2倍,ACS病理生理,斑块破裂 不稳定斑块 血栓形成 血小板及凝血酶 血管收缩 内皮功能 血管活性物质,心 肌 梗 死,I,II
7、,III,aVR,aVL,aVF,V1,V3,V5,V2,V4,V6,前壁心梗,V1,V2,V3,V4,后壁心梗,前间壁心梗,心房梗死,如ECG导联出现P波增大，、aVF、V 1 、V 2 导联P-R段压低0.5mV，V 5 、V 6 导联P-R段抬高0.5mV伴有房性心律失常，如房扑、房颤或房内传导阻滞及交界心律，均应高度提示为心房梗死。,以合并束支传导阻滞为表现类型的AMI的ECG,当左束支传导阻滞（LBBB）患者遇下述ECG变化，亦应高度提示AMI : （1）V 4 V 6 导联出现q波，不论其q波如何窄小。 （2）V 5 、V 6 导联S波。 （3）V 5 、V 6 导联QRS波群振幅
8、显著减小。 （4）V 1 V 4 或V 2 V 6 导联呈QS形。 （ 5）V 1 V 5 导联由QS型转为rS型，或原有rS型者r波增高。 （6）胸壁导联QRS波振幅较肢体导联QRS振幅小。 （7）、aVF导联出现q波并呈qrS或QS型。 AMI合并LBBB预后不佳，7天和24天病死率分别为18.5%、22.2%，出院后8年生存率仅为20%。,右室梗死（RVI）,早期表现为右胸导联ST段抬高0.05mV或右胸导联普遍ST段抬高0.05mV及ST段抬高时T波直立，ST回到基线时，T波倒置。当V 1 V 2 呈高T，V 5 V 6 T平坦时，V 2 V 6 T0.5mV时，为正后壁心肌梗死（DPAMI）。,鉴 别 诊 断,早期复极综合征 心包炎 预激综合征 心肌病 脑血管意外,脑血管意外,脑血管意外,CVA型心电图与急性心肌梗死（AMI）相鉴别 CVA型 AMI T波倒置导联 分布广泛 局 限于数个相关导联 T波形态 宽大畸形，双肢不对称 多呈冠状T QT间期 明显延长 轻度延长 U波 明 显 一般不明显 病理性Q波和ST段 罕 见 常见 抬高 血清 CK-MB 罕有升高 几乎均升高,心电图诊断心肌缺血的评价,敏感性高 特异性强,小 结,心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查 心电图的动态变化而不是静态改变才能诊断心肌缺血,谢谢！,
