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1、心电图诊断,第一部分 临床心电图的基本知识,Electrocardiogram,心电图检查的临床意义 心电图是心血管最基本的检测手段之一,最有利于以下2种情况的诊断 1)是分析心律失常的基本工具 2)也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具 对左、右房室肥大也有一定的诊断价值,其优点是简单易行。,心电图发展史回顾,1842年法国生理学家Mattencci观察到鸽子心脏产生电流,这是心脏电活动的最早发现。 1856年Kolliker和Muller对蛙心的研究证实了心脏电活动与心脏收缩有关(兴奋-收缩偶联)。 1887年Waller首次从人体表描记出人心电活动图形。,1895年荷兰生理学家、医学家Ei
2、nthoven命名了心电周期中的P、Q、R、S、T各个波群。 1905-1906年,Einthoven设计出双极肢体导联、。 1932年,Wilson创设加压单极肢体导联aVR、aVF、aVL。 1934年,Wilson建立胸前单极导联V1V6。,心电图发展史回顾,Willem Einthoven 1860-1927,Franklin Norman Wilson 1890-1953,1945年,Lengere等首次记录心内心电图。 1956年,Holter发明24小时动态心电图。 1960年,Giraud等首先记录希氏束电图。 60年代,V3R5R、V79。 1971年,Wellens开始心内
3、程序刺激(电生理时代开始)。 1973年,Strauss记录心内晚电位。,心电图发展史回顾,1973年,Cranefield提出触发激动的概念。 1978年,Cramer记录出窦房结电图。 1981年,Simson记录体表晚电位。 80年代初,同步3导、6导心电图。 80年代中,同步12导联心电图。,心电图发展史回顾,黄宛教授,心脏由无数心肌细胞组成,心脏在机械收缩之前心肌细胞先发生电活动; 电荷的移动产生微小的生物电流亦即心电; 心电通过心脏及其周围的组织可传导至体表; 利用心电图机和导联线、电极将体表的心电进行记录并描绘成一定的曲线就是心电图。,心电图的概念,心电形成的概念,1 静息电位:
4、静止状态下心肌细胞内、外的电位差。 2 动作电位:心肌细胞活动产生的电位改变(钠离子内流)。 3 除极:极化状态的破坏,为动作电位的零位相。 4 复极:是恢复极化状态的过程,为动作电位的1-4相。,单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化,心肌细胞在除极和复极过程中所产生的电偶,既有数量大小,又有方向性,故电偶就是向量。 单个的心肌细胞激动时会产生一个电偶向量。 全部心肌细胞激动产生的心电向量总和,则称综合心电向量。,心电向量,心电向量,单个心肌细胞检测电极方位与除极、复极波形方向的关系,图中箭头示除极与复极的方向,检测电极方位与心肌除极波形方向的关系,心脏的特殊传导系统,体表心电图记
5、录到的除极波常与复极波方向一致,与单个细胞不同,心室除极心内膜到心外膜,而复极从心外膜开始向心内膜方向推进 体表心电图波形振幅受到下列因素的影响: 1)心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和 厚度、电极和心肌的距离 2)心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开 检测电极,心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱,需要在体表安装至少2个电极板,并连接心电图机加以放大记录出心电图 这种在人体不同部位放置电极,并通过导联线与心电图机电流计的正负级相连,记录心电图的电路连接方法称为心电图导联(Lead)。,心电图导联系统,Einthoven创设的国际通用导联体系 包括 1 肢体导联 标准肢体导联 (双极)
6、I II III 加压单极肢体导联 aVR aVL aVF 2 胸导联 胸壁导联 V1-6,心电图导联系统,肢体导联的电极主要放置于右臂(R)、左臂(L)、左腿(F),连接此三点即成为所谓Einthoven三角。 在每一个标准导联正负极之间均可画出一假象的直线,称为导联轴。 导联线相对应的颜色为从右手开始顺时针连接:红(右手)、黄(左手)、绿(左脚)、黑(右脚)。,肢体导联,标准双极导联的电极位置及正负极连接方式,I导联:左臂(正极) 右臂(负极) II导联:左腿(正极) 右臂(负极) III导联:左腿(正极) 左臂(负极),加压单极肢体导联的电极位置及电极连接方式,图中实线表示aVR、aVL
7、 、aVF导联检测电极与正极连接, 虚线表示其余二肢体电极同时与负极连接构成中心电端,胸导联电极具体安放的位置 V1胸骨右缘第4肋间; (红) V2胸骨左缘第4肋间; (黄) V3介于V2和V4之间; (绿) V4锁骨中线第5肋间; (棕) V5腋前线与V4同一水平;(黑) V6腋中线与V4同一水平;(紫),胸壁导联,左足,右手,左手,中心电端,胸壁导联,V7、V8、V9用于正后壁心肌梗死的诊断 V7:位于左腋后线,与V4同一水平; V8:位于左肩胛线,与V4同一水平; V9:位于左脊柱旁线,与V4同一水平; V3R、V4R、V5R用于右室梗死、右室肥厚及右束支阻滞的诊断。 V3R、V4R、V
8、5R:电极放置右胸部与V3-6对称处。,附加导联,导联定位组,1 左室侧壁组:I、aVL、V6 2 左室前壁组:V4、V5 3 左室下壁组:II、III、aVF 4 左室后壁组:V7、V8、V9 5 右室导联组:V1、V2、aVR、V3R、V4R、V5R 6 左右室过渡区:V3、(或V4) 7 前间隔导联组:V13,额面六轴系统Einthoven三角,肢体导联额面六轴系统,心肌动作电位与心电图,心脏除极、复极与心电图各波段的关系示意图,P波:反映心房的除极过程。 P-R段:反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。 PR间期:始自心房开始除极至心室开始除极。 QRS 波群:反映心室除极的
9、全过程。 ST-T:除极完毕后,心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波。 Q-T间期:心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。,心电图各波段名称,QRS波群命名示意图,心电轴一般指的平均QRS电轴(Mean QRS Axis),它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合(平均QRS向量),代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。,心脏电轴,正常心电轴:0-90度,见于正常人 心电轴左偏:90度,见于心脏垂位、右室肥大、左后分支阻滞等,心脏电轴,平均心电轴估测方法示意图,图中箭头示QRS主波方向,心电图测量,正常心电轴及其偏移,正常人胸导联R波和S波振幅变化规律示意图,第二节 正
10、常心电图,本节主要内容:,一 心电图图形描绘和检测 (一)各波段时程与心率的检测 (二)各波段振幅的检测 (三)平均心电轴的检测 (四)心电图图形循长轴转位 二 正常心电图的波形特点与正常值,心电图时程测量注意,心电图是电压随时间变化的曲线 心电图记录在坐标线上,横坐标为时间,通常采用25mm/s纸速记录 时间:横坐标,1小格=1mm=0.04秒 测量应从波形起点内缘到终点内缘,心电图的测量方法,各波段振幅的检测 心电图记录在坐标线上,纵坐标为电压。通常情况下,电压为每毫米0.1mV 向上的波的电压从基线的上缘至顶点;向下的波从基线的下缘到底端测量。 基线为T-P段,心率的检测,常用两种方法:
11、 测量15厘米(6s)长心电图内P波或QRS波群出现的数目:该数目乘以10 测量P-P或R-R间期:测量5个或5个以上P-P或R-R间期,计算其平均值,60除以该周期即为每分钟的心率。,平均心电轴的检测,概念:心室除极过程中全部瞬间向量综合 测定方法: 目测法 作图法,心脏循长轴转位,自心尖朝心底部方向观察 顺钟向转位: V3、V4波形出现在V5、V6导联 逆钟向转位: V3、V4波形出现在V1、V2导联,心脏循长轴转位,正常心电图的波形特点 与正常值,P波,时限:0.11秒 振幅:0.25mV(肢导联) 0.2mV(胸导联) 方向:窦性心律 、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置
12、 其它导联直立、倒置、或双相,P-R间期,PR正常值0.120.20秒 代表了房室传导时间 年龄越大,心率越慢,P-R间期越长 年龄越小,心率越快,P-R间期越短,QRS波群1,时限: 0.06 0.10秒,0.11秒 波形:根据主波方向和有无Q(q)波 I、II、V4 V6导联主波:向上 avR、V1导联主波:向下 V1、V2导联不应有Q(q)波,(可呈QS) avR、avL导联可有Q波或q波 、avF、V4V6导联 不应有Q波(可有q波) V1至V6 R波逐渐变大,S波逐渐变小,R/S由小变大 Q波小于 0.04秒,振幅1/4同导联R波,QRS波群2,电压: 至少一个肢导联QRS波群电压和
13、0.5mV 至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mV Rv52.5mv,RavL1.2mV,RavF2.0mV RI1.5mV,Rv5+Sv13.5(女) Rv5+Sv1 4.0mV(男) Rv11.0mV,Rv1+Sv51.2mV RavR0.5mV Q波 R波(同导联),QRS波群3,R峰时间(室壁激动时间): 概念: QRS起点到R波顶端垂直线的间距 时限:0.04s(在V1、V2) 0.05s(在V5、V6),正常心电图胸前导联QRS波群特点,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点 大多数在等电位线上,ST段,ST段一般位于等电线上,无明显偏移 偏移正常范围: 所有导联ST段下移0
14、.05mV 所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mV V1-V2导联ST段抬高0.3mV V3导联ST段抬高0.5mV,T波,形态:两支不对称,上升支平缓,下降支陡 方向:I、II、V3-V6导联直立,avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相 振幅:QRS波群直立的导联,T波电压应超过 同一导联R波的十分之一,QT间期,正常范围:约0.32-0.44秒 校正Q-T间期(QTc) QT RR1/2 临床意义: 代表心室除极、复极的时间总和,U波,心室除极后电位,心室后继电位,机理不清 异常U波为心室复极异常 正常人可无U波 如有应较低小,一般 V3V4导联较明显 电压、时间应显著小于T波 U
15、波必须直立 明显增高,见于血钾过低,*正常窦性心律示例*,小儿心电图的特点,心率较快:在10岁以后,成人心率 P波时限较短(儿童0.09s) QRS呈右室优势 T波变异较大,老年人心电图的特点,异常心电图较多 常见的异常心电图 心律失常 ST-T改变 心室肥大,一、心房肥大( Atrial Hypertrophy ) (一)右房肥大 (二)左房肥大 (三)双房肥大 二、心室肥大(Ventricular Hypertrophy ) (一)左室肥大 (二)右室肥大 (三)双室肥大,第三节 心房与心室肥大,心房肥大示意图,(一)右心房肥大,心电图表现为P波尖而高耸,其振幅0.25mV,P波的宽度并不
16、增加,在II、III、aVF导联表现最突出,称为“肺型P波”,常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,(二)左心房肥大,心电图表现为P波增宽0.11s,常呈双峰型,双峰间期0.04s,以在V1导联上最为显著,典型者多见于二尖瓣狭窄,故称为“二尖瓣型P波”。,P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深,Ptf超过-0.04mm.s。,左心房肥大,(三)双房肥大,兼有左心房及右心房双房肥大的特点 P波振幅0.25mV,增宽0.12秒,Left Ventricular Hypertrophy,A. Increased voltage SV1 + R V5 3.5mV (female), 4.0mV (male); Rv5 or Rv6 2.5 mV; RI 1.5mV; RaVL 1.2mV; RaVF 2.0