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1、心电图基本知识及 ICU常见心律失常,袁燕,一、基本知识,心脏在机械收缩之前，首先产生电激动，产生生物电流，并经组织和体液传导至体表，于身体的不同部位产生不同的电位差。心电图是将一组电极放置在身体的表面，以反映出心脏各个不同部位的电力活动，并将其记录下来的一种图表，也称为体表心电图。 心脏起搏传导系统：心脏起搏传导系统是由特殊分化的心肌细胞集成相连的结和束，它包括窦房结、房内束(包括结间束和房间束)、房室交界区(包括房结区、结区、结希区)、心室内传导束(包括房室束及其分叉部，左、右束支及其分支)、浦肯野氏纤维及部分人存在的变异的副传导束。,（一）心电图各波的组成,P波：左右心房的除极波，正常P
2、波呈圆钝形，P波在I、II、VF、V4-V6导联直立，VR导联倒置，其余导联可双向、倒置或低平，时间1，aVR之R/Q1。,J点：QRS波群完毕与ST段开始时的一点，代表心室已除极完毕。 ST段：是QRS波群的终点到T波开始前的一段平线。代表左、右心室全部除极完毕大复极开始以前的一段时间。正常S-T段可稍偏离基线，V1-V3导联抬高不应超过0.3mv。肢体导联和V4-V6抬高不应超过0.1mv。任一导联S-T段压低均不应超过0.05mv。 T波：是继ST段后一个较低而宽的波，代表心室复极过程所引起的电位变化。正常情况下，T波应与QRS波群主波方向相同，高度不应低于同导联R波的1/10。TaVR
3、应倒置。 Q-T间期：自QRS波群开始到T波终结的间期，它代表心室肌除极和复极的全部过程。 U波：是T波后的交易个矮小波。U波方向应与T波一致，U波在任何导联中均不得超过T波的1/2，在肢体导联上多0.02mv，在胸导联上多0.10mv. 心率的计数公式：60/平均P-P间距或平均R-R间距（秒）,（二）心电图的测量方法,心电图走纸速度常采用25mm/s，使1mm横向间距=0.04s。定标10mm， 1mm振幅相当于0.1mv。根据波幅大小，应调整电压参数。,（三）心电图的阅读方法,将各导联的心电图按次序排列，作一次全面的检查，注意有无伪差、导联连接错误以及电压高度（有无减半电压），然后仔细观
4、察每一导联的图形，按P波、P-R段、QRS波、ST段、T波、QT间期、U波的顺序作如下分析。 一、心律：先找出P波，再检查P-R间期，R-R间期是否规则，P波与QRS波的方向及其关系是否正常，以确定何种心律。 二、测定心率（包括心室率及心房率），P-R间期及Q-T间期。 三、检查各导联中的P、QRS、T波：注意其形态、时间、电压及相互间比例是否正常。测量心电轴，必要时可测量V1、V5的室壁激动时间。 四、检查ST段有无偏移。 五、检查各导联中有无其它的特殊改变，参阅心电图申请单，结合临床，最后作出心电图的诊断。 六、心电图诊断顺序（一）心律类别。（二）是否有心电轴左或右偏，顺钟向或逆钟向转位，
5、有否低电压。（三）心电图是否正常。（四）其它进一步诊断（如右心室肥厚、左束支传导阻滞等）。,二、心电图的采集,（一）电极的安装,（1）四肢电极的安装：安装时，乙醇涂抹手臂内侧，不要让被检查者的手、脚感到痛苦，安装后检查一下电极是否松动或过紧。电极分别安装于手腕上数厘米及脚腕上数厘米。 （2）胸部电极的安装：当记录胸部导联时，请在良好的安装了肢体电极后，再分别按照V1V6的位置安装胸部电极（吸球）： 胸部导联的标准位置： V1：胸骨右缘第四肋间 V7：左腋后线与V4水平处 V2：胸骨左缘第四肋间 V8：左肩胛下角与V4水平处 V3：V2与V4联线的中点 V9：左脊柱旁线(脊柱突旁2厘米处)与V4
6、水平处 V4：左锁骨中线第五肋间 V3R：右胸部与V3对称处 V5：左腋前线与V4水平处 V4R：右胸部与V4对称处 V6：左腋中线与V4水平处 V5R：右胸部与V5对称处 各导联线端都有英文标记并采用了不同颜色以示区别 导联端颜色 红 黄 绿 黑 红 黄 绿 棕 黑 紫 记 号 R L F N V1 V2 V3 V4 V5 V6 电极位置 右手 左手 左脚 右脚 (1) (2) (3) (4) (5) (6),（二）操作步骤,1、心电图机准备： （1） 注意远离X光机、超短波装置或其它电器设备，它们可能会产生干扰； （2） 连接好电源线； （3） 检查导联线是否连接好； （4） 记录纸是否充
7、足； （5） 调节振幅放大钮，使振幅1cm相当于定标电压1mV。纸速一般为25mm/s。 2、病人准备： （1）按申请单核对姓名、临床诊断及要求。受检者稍休息（约五分钟），取平卧位，一般不应在跑步、饱餐、饮茶、吃冷饮或吸烟后进行检查； （2）接好心电图机地线，导联选择器应位于基点，打开机器电源开关，预热机件； （3） 仔细观察被检查者的手脚是否接触了金属物或金属制的床； （4）用酒精将安装电极处的皮肤擦干净，将油脂擦掉，受检查者两腕及两踝上部固定电极板，松紧适宜。在胸前按规定位置固定吸引电极。为使电极安放于清洁的部位，建议上肢、下肢、胸前三个部位，清洁好一个部位即安放好一个部位的电极。必要时涂
8、抹导电膏。,（三）故障排除及心电图机的维护,(一)故障排除： 1、应用蓄电池时，电池显示信号灯闪烁应立即充电； 2、皮肤准备（脱脂是否充分）； 3、电极是否脱落、安装是否错误； 4、干扰是否存在 (二)维护 1、每次做完心电图后，把导联线放好，检查电极及吸球有无脱落，并用保护罩罩好； 2、每周用酒精擦拭心电图机及电极、导联线一次，并检查仪器是否正常； 3、必要时充电。,（四）心电图质量不佳的原因及解决方法,一份优质的心电图标本应有以下特点： 1)电极安放准确。2)心电图图形清晰。3)导联标记准确、清楚，日期、时间、姓名等羡项目齐全，标记电压。注意心律、心率概念不要混淆。(节律与频率) 心电图标
9、本质量不佳的原因及解决方法： 1、伪差大：凡不是由于心脏激动而发生于心电图上的改变都称为“伪差”。 “伪差”的原因很多，大多数是由于操作技术不细致周到所致。但也有一小部分是由于客观情况，如病人体质、病况或心电图描记器及其导脸线内的缺点而发生。遇到干扰心电图诊断的伪差，应改正操作，重新描记，并重新剪辑，方能作出正确的诊断。伪差有：肌干扰、肢体干扰、电极板松脱、交流电感染等。可通过嘱病人充分休息、安静平卧、放松肢体及做好皮肤处理(必要时剃毛和涂导电膏)、检查好电极及导联线，如遇交流电干扰可使用蓄电池或排除交流电干扰源。 2、左右肢体导联夹反：此时心电图的肢体导联呈右位心图形，即aVR导联P-QRS
10、-T波群直立。此时应检查肢体导联的位置，并正确夹放。 3、胸导联顺序安放错误：此时V1-V6导联的图形不符合R波不断升高，S波不断变小的规律。发现后应立刻检查，并重新安装胸前电极重新描记胸前导联心电图,（五）常见的心律失常,心律失常：凡激动的起源点、频率和传递顺序、速度，任何一个环节发生异常，均会形成心律失常。心律失常可分为冲动起源异常(如早搏、逸搏、扑动、颤动)和冲动传导异常(如传导阻滞、预激综合症等)。 一般心律失常有以下分类：窦性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常、房室传导阻滞。,窦性心律失常： 1、窦性心动过缓：心率100-120次/min。 3、 窦性心律失常：
11、窦性心率节律不规则。 4、窦性停搏（窦性静止）：是指窦房结在某一时间内没有冲动产生。,房性期前收缩(房性早搏) 心电图特点： 1、提前出现的P波，其形态与窦性P波有所不同，可以直立，也可以倒置(必须注意检查在它前一次正常窦性激动的T波以辩认其中是否隐藏着房性期前的P波)。 2、P-R间期应大于0.12秒，若无P-R间期，即房性期前收缩后无QRS波群，即为未下传的房性期前收缩。 3、若某个房性期前收缩的P-R间期较其他房性期前收缩明显延长，应查明是否由于干扰性P-R间期延长。若房性期前收缩后的QRS波群与一般不同，形状错综，也可能是房性期前收缩伴室内差异性传导。 4、房性期前收缩后多伴有不完全性
12、代偿间歇,心房扑动(心房震颤) 心电图特点： 1、 P波消失，代之以连续出现的F波，间隔规则，同一导联形态一致，以、avF或V1导联最清晰。 2 、F波频率多在250350次/分。 3、 F波与QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶数多见；传导比例 4-6：1，提示伴有房室传导阻滞。 4、R-R间距可规则，也可不规则。,心房颤动 心电图特点： 1、P波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规则的f波。 2、f波连续发生，频率多在350600次/分。 3、f波以、avF和V1导联最清晰。 4、V1导联f波1mv为粗颤型；f波1mv为细颤型。 5、QRS波群多与窦性相同，频率100次/分称为快速型心房
13、纤颤；频率100次/分为缓慢型心房纤颤。 6、R-R间距绝对不规则。,治疗焦点： 去除诱因； 控制心室率： 毛花甙丙（西地兰）、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小时内禁用，可以应用受体阻滞剂，以索他洛尔和艾司洛尔常用 转复心律； 明确开始抗凝时间；,室性期前收缩（室性早博） 心电图特点： 1、提前出现QRS-T波群，其前面没有提前发生的P波。 2、提前的QRS-T形状错综，其QRS时间多在0.12秒以上(根据其QRS-T波形态的改变，大致可以估计期前收缩的起源部位)。 3、期前收缩后往往有一个完全代偿间歇。 4、间位性室性期前收缩是位于两个正常窦性搏动之间的室性期前收缩。,心室扑动 心电图特点：
14、 1、基线消失，QRS-T互相融合无法区分。 2、表现为较均齐的振幅高大的“正弦曲线样”大扑动波，频率150-250次/分。 心室颤动 心电图特点 1、QRS-T波完全消失，代之以形状不同、大小各异、极不规则，频率为250-500次/分的 波群。 2、粗波型室颤波幅较大，细波型室颤动波幅较小。 3、发作前可有频发的室性过早搏动。,房室传导阻滞,概念：是指从心房传导至心室的过程缓慢，或有部分或全部激动不能通过房室传导组织到达心室引起的心律失常。 分类：度房室传导阻滞 度房室传导阻滞（莫氏型和 型） 度房室传导阻滞,度房室传导阻滞： P-R间期超过0.20秒； 每个P波后都有QRS波群，心率正常，
15、节律规则； QRS波群时间0.04-0.10s 阿托品治疗,度房室传导阻滞（莫氏型又称文氏现象）： P-R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波群脱漏，以后又周而复始地进行； 心房节律规则，心室节律不规则； QRS波群时间0.04-0.10s.,度房室传导阻滞(型又称莫氏型）： P-R间期固定，每隔1、2或3个P波后有一QRS波群脱漏，P波数目与R波之比为2：1-6：5； 节律规则，一般心室率较慢。 治疗： a).阿托品； b).很可能需要起搏。但如果病人有明显心动过缓时，则应在静脉滴注异丙肾上腺素的情况下安置起搏器,度房室传导阻滞： P波全部不能下传，P波与QRS波群各自独立无关； P波频率快于QRS波群频率，即心室率较慢； QRS波群形态正常或增宽畸形；节律规则。 治 疗： 1）在异丙肾上腺素静滴的情况下安装起搏器（2mg+5%GS500ml(4ug/ml)）;从2ug/min开始滴注，逐渐调整剂量，使脉搏达70次/min。 2）使用外部起搏器或临时起搏器； 3）随访。,ST-T的改变,ST段：是QRS波群的终点到T波开始前的一段平线。代表左、右心室全部除极完毕到复极开始以
