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1、重庆医科大学附属第一医院 The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,黄毕 重庆医科大学附属第一医院 远程心电会诊中心 2017年4月,STEMI心电图 早期诊断与鉴别诊断,STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断,STEMI心电图表现,STEMI心电图早期诊断,STEMI心电图鉴别诊断,概 述,新“定义” 强调急性心肌梗死是由于心肌缺血导致心肌细胞坏死这一基本内涵，并同时强调了心脏肌钙蛋白I 或T（cTnI 或者cTnT）在心肌梗死诊断中的重要价值。 其基本的诊断标准为：检测到心肌坏死的生化标志物（主要为cTn）水平升
2、高且至少具备下列条件之一：缺血性症状；新出现的心电图明显ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）；心电图出现病理性Q 波；影像学检查证实有新的存活心肌的丢失或新出现的局部室壁运动异常；造影或尸检证实冠脉内血栓形成。,急性心肌梗死新定义,根据心电图是否出现相邻两个导联ST段抬高将心肌梗死分为： ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。,心肌梗死的临床分型,STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断,STEMI心电图表现,STEMI心电图早期诊断,STEMI心电图鉴别诊断,概 述,原发于冠状动脉斑块导致自发性心肌梗死；继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、
3、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死、PCI相关及CABG相关的心肌梗死。 从心肌缺血至心肌梗死，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的心电图图形。,STEMI心电图表现,STEMI早期T波高尖： T波双支对称、顶部较尖及基底部变窄似帐篷。,一、缺血型改变 （一）T波改变,正常T波：上升支缓慢，下降支陡直，顶部圆钝，基底部较宽。,无胸痛症状时,胸痛发作时,V3,V2,V1,V1,V2,V3,T波双支不对称，顶部圆钝,基底部较宽。,T波双支对称、顶部尖及基底部变窄似帐篷。,一、缺血型T波改变,J波：指J点上移振幅0.1mV,时限20ms,形成圆顶状或驼峰状的心电图
4、波。 冠状动脉因阻塞或功能性痉挛时,心电图可以新出现 J波或原来存在的 J波振幅增高或时限延长,J波出现的导联与心肌缺血的部位基本一致，称为缺血性J波。J波常伴ST段抬高，易引起2相折返，发生室速、室颤。,一、缺血型改变 （二）缺血性J波,该患者压榨性胸痛2分钟后缺血性J波伴ST段水平型及下斜型抬高。,V5,V4,V3,1.6mV,该患者压榨性胸痛4分钟后缺血性J波伴ST段下斜型抬高的幅度继续增加；出现单个及成对室早。,V3,V4,V2,该患者压榨性胸痛6分钟后心电图缺血性J波、ST段抬高及T波倒置；室早、短阵室速。,V2,V3,V5,STEMI早期损伤型ECG表现：面向损伤区的导联J点抬高：
5、40岁男性，V2V3 0.2mV；40岁男性，V2V3 0.25mV；女性0.15mV；其余常规导联抬高 0.1mV ；V3RV4R 0.05 mV ，40岁男性 0.1mV；V7V9 0.05 mV； 30岁男性 0.1mV 。,二、损伤型改变 （一）ST段抬高,参照2012年心肌梗死全球统一定义及2016年中国心肌梗死推荐标准的标准,（二）损伤型ST段抬高与R、T形成巨R波,与室速鉴别：前者R波上升支快，下降支与抬高的ST段、T波的双支形成斜线， QRS-ST-T波群顶部形成尖峰、边直及基底部宽的巨R波。后者R波上升支慢，可以看清T波。,V5,V1,I,aVL,（三）损伤型ST段抬高形成墓
6、碑样改变,V4,V3,墓碑样改变：R波的下降支与抬高ST段形成穹窿顶，R波的升支与T波降支平行似墓碑。,损伤型 ST段抬高 形成 墓碑样 改变,III,II,AVF,STEMI ECG表现为面向坏死区的导联出现“坏死型Q波”（病理性Q波）：即Q波增宽时限0.03s、振幅0.1mV；或呈QS型或新出现q波或R波变矮小。,三、坏死型改变,参照2012年心肌梗死全球统一定义及2016年中国心肌梗死推荐标准的标准,STEMI心肌梗死典型心电图表现3点： 1.T波改变；2.ST段抬高；3.坏死性Q波。,II,III,AVF,时间是心肌，时间是生命。,STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断,STEMI心电图表
7、现,STEMI心电图早期诊断,STEMI心电图鉴别诊断,概 述,术前检查 正常心电图,术后胸痛发作时：超急性心梗,重视图 形对比,STEMI心电图早期诊断,当、aVF的ST段损伤性抬高合并，V1ST段抬高，而V2ST段压低时呈跳跃现象， 提示右室梗死。,重视下壁心肌梗死,II,AVF,III,V1,V2,V3,V1,II,III,AVF,V6R,V5R,V4R,V3R,V2,V3,急性下壁、右心室梗死,下壁心梗合并 正后壁心梗特点,STEMI心电图早期诊断,重视下壁心肌梗死,当、aVF的损伤合并V1-V3ST段压低，提示正后壁心肌梗死。,V1,V2,II,III,AVF,V7,V8,V9,II
8、,AVF,V1,V2,V3,V6,V7,V8,V9,当、aVF的ST段抬高，合并V1-V3ST段压低，急性下壁合并正后壁心肌梗死。,下壁心梗易合并缓慢性心律失常,II,III,AVF,亚急性下壁心梗合并二度型房室阻滞,aVR,V1,左主干病变6+2现象： 至少6个导联ST段压低；aVR及V1导联ST段抬高。,患者易发生致命性左室功能不全 和恶性室性心律失常的危险性， 患者的预后差及死亡率高。,STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断,STEMI心电图表现,STEMI心电图早期诊断,STEMI心电图鉴别诊断,概 述,T波高尖：与高血钾鉴别。 ST段抬高：与急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极波、病毒性心
9、肌炎、急性肺栓塞等鉴别。 鉴别：根据病史、典型ST-T演变过程、异常Q波、心肌坏死生化标志物及冠状动脉造影予以鉴别。,STEMI心电图早期鉴别诊断,急性心包炎心电图特点：窦性心动过速； 除AVR导联ST段压低，余导联弓背向下抬高。,AVR,心率慢时54次/分,心率快时77次/分,与早复极的鉴别：后者心率慢时ST段弓背向下 抬高明显，心率快时回到基线。,变异型心绞痛：一过性ST段抬高，持续数分钟,19:10:41无胸痛症状时,19:12:24胸痛开始发作时,19:13:03胸痛时,19:13:26胸痛时,19:13:44胸痛减轻时,19:14:03胸痛缓解时,远程实时心电监测,远程实时心电监测，设有报警阈值,心电图表现；高侧壁ST段抬高呈巨R波 远程实时心电图诊断：ST-T改变（高侧壁急性损伤性ST段改变，其余多数导联压低），结合病史（男性，16岁，上感后胸闷、胸痛、心累），疑为重度心肌炎。,aVL,I,结 语,STEMI心电图早期诊断重视心电图前后对比； STEMI特征性的心电图表现要牢记； 急性下壁心肌梗死要注意V1V3导联ST段改变，要有预见性； 警惕左主干病变（6+2现象）。,谢谢聆听！,谢谢聆听！,
