狂犬病暴露后处置1

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1、遵义市CDC*,狂犬病暴露后处置规范,2013年4月,目录,一、狂犬病简介 二、狂犬病规范化处置伤口处理 三、狂犬病规范化处置狂犬疫苗接种 四、狂犬病规范化处置人免疫球蛋白的应用 五、结语：规范操作、降低风险、保护生命,遵义市CDC,狂犬病简介,第1部分,遵义市CDC,狂犬病病毒广泛分布于全世界,狂犬病是历史悠久、世界范围流行的、人畜共患、自然疫源性急性传染病疾病，其最受人关注之点为疾病本身超常的严重性。“世界上没有任何一种疾病，从其痛苦与死亡率能与狂犬病比拟” 人患狂犬病通常是以患病动物咬伤方式传给人体而受到感染，临床表现为特有的恐水、怕风、恐光、焦虑不安、咽肌痉挛和进行性瘫痪。我国民间俗称

2、：“恐水症”,狂犬病简介,遵义市CDC,2007年9月28日是世界第一个狂犬病日（World Rabies Day） 在国际狂犬病控制联盟的倡议下，世界卫生组织、世界动物卫生组织及美国疾病预防控制中心共同发起，并迅速得到全球不同国家的积极响应。以后每年的9月28日成为世界狂犬病日,世界狂犬病日历年宣传主题 2007年：共同努力，让狂犬病成为历史 2008年：挽救儿童 2009年：动员全社会，共同关注狂犬病 2010年：继续努力，使狂犬病成为历史 2011年：共同行动，使狂犬病成为历史 2012年：共同努力，使狂犬病成为历史,狂犬病简介,遵义市CDC,狂犬病俗称“疯狗病” 狂犬病是一种人畜共患疾

3、病（由动物传播到人类的疾病），由一种病毒引起。狂犬病感染家畜和野生动物，然后经过与传染性物质（通常是唾液）密切接触，通过咬伤或抓伤传播至人 是由狂犬病病毒引起的人兽共患中枢神经系统传染病，临床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁等为主要特征 是迄今为止人类唯一病死率高达100%的急性传染病 中华人民共和国传染病防治法将狂犬病列为乙类传染病,狂犬病简介,遵义市CDC,所有的温血动物都可携带狂犬病毒：,狂犬病简介,病犬,吸血蝙蝠,野生动物 狐狸、狼、臭鼬、浣熊,遵义市CDC,狂犬病病毒对热、紫外线、日光、干燥的抵抗力弱，加温501小时、605分钟即死，也易被强酸、强碱、甲醛、碘、乙酸、乙醚、肥皂水及离

4、子型和非离子型去污剂灭活。于4干燥环境可保存一周，如置50%苷油中于室温下可保持活性1周,狂犬病病毒 属厌氧型病毒，在缺氧环境中更适合繁殖增量，对神经系统（脊髓和脑）有强大亲和力，病毒沿周围神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，其速度约每小时3mm。到达脊髓的背根神经节后，病毒即在其内大量繁殖，然后侵入脊髓很快到达脑部，主要侵犯脑干和小脑等处的神经元,狂犬病病毒的理化特性,狂犬病简介,遵义市CDC,狂犬病简介,通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制增值,被动物咬伤而感染病毒,狂犬病致

5、病机理,遵义市CDC,传染源 发展中国家主要传染源是病犬，由病犬传播者约占8090%，其次为猫和狼。 发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源。 潜伏期 - 潜伏期通常为1至3个月，短则不到一周，长则一年以上。 - 1月内发病71% - 3月内发病87%,狂犬病简介,遵义市CDC,狂犬病暴露： 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物（狗、猫、蝙蝠等哺乳动物）咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。,狂犬病简介,遵义市CDC,狂犬病简介,一旦症状出现,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经

6、结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,原则：暴露后处置越早风险越小,遵义市CDC,影响处置效果的因素响处置效果的因素 处置不当：伤口处理、疫苗接种和被动免疫制剂注射不及时不规范会直接影响预防处置的效果 暴露特征：多处咬伤、头面部、伤口深、侵入病毒量大等因素也可能导致潜伏期缩短，致使暴露者未完成预防处置过程发病 免疫低下：HIV、肺结核患者、基础或慢性疾病导致免疫力下降、正在使用免疫抑制剂或过度劳累都会导致免疫失败 个体差异：绝大多数人可以疫苗接种后产生足够滴度的中和抗体，但由于个体素质的差异，极个别接种者抗体产生的较晚，甚至免疫失败 疫苗/被动免疫制剂

7、管理不当：运输或储存全程冷链不能保障,狂犬病简介,最有效=100%保护,遵义市CDC,狂犬病简介,伤口处理,注射HRIG/ERIG,暴露后免疫的3个主要步骤,狂犬病疫苗接种,遵义市CDC,第2部分,狂犬病规范化处置 伤口处理,遵义市CDC,如果我们被狗咬伤了，该怎么处理呢？,遵义市CDC,伤口处理,伤口处理原则：伤口处理越早越好、彻底清洗、消毒处理 无论暴露着是否自行处理过伤口就诊时，医务人员按照以下步骤规范处理： 1彻底冲洗：首先用流动的有一定压力的清水彻底冲洗伤口再用20%浓度肥皂水或其他弱碱性清洁剂（季胺类化合物、碘制剂、75%酒精、丙酮等）反复冲洗伤口至少15分钟以上；用无菌脱脂棉球将

8、伤口周围的残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；较深伤口冲洗时用注射器或高压脉冲器伸入伤口深部进行灌注清洗 2彻底冲洗后用2%3%的碘伏或75%酒精涂擦伤口，如果伤口周围烂肉组织过多需要先清除创口内的碎烂组织后进行消毒，可以给与局部麻醉处理 3未伤及大的血管尽量不要缝合和包扎确实需要缝合应在做完被动免疫制剂伤口周围浸润注射后，数小时（不低于2小时）再缝合。,遵义市CDC,特殊部位伤口处理 眼部：眼部周围皮肤的伤口处理同其它部位，无特殊要求，处理时要保护眼睛不能污染眼内，避免流水冲洗液体流入眼睛内。波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。 口腔：建议在口腔专业医生的协助下完

9、成，冲洗时要保持头部低位，避免冲洗液体流入咽喉部造成窒息，消毒剂要用低浓度酒精。碘酒、安尔碘等避免对黏膜损伤 外生殖器：冲洗的方向向外避免污染深部黏膜，消毒剂最好采用0.5%浓度碘酒 肛门粘膜：冲洗的方向向外避免污染深部黏膜，消毒剂最好采用1-2%浓度碘酒 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,伤口处理,规范处置伤口可以大大降低暴露者感染风险对预防狂犬病发生极其重要,遵义市CDC,狂犬病规范化处置 狂犬疫苗接种,第3部分,遵义市CDC,狂犬疫苗接种,WHO 对暴露后分级处理的指导原则,遵义市CDC,狂犬疫苗接种,经典5针肌肉注射法

10、(Essen),简化4针肌肉注射法(Zagreb),遵义市CDC,狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫 高暴露风险者定义 从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。 暴露前基础免疫程序 0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。,狂犬疫苗接种,遵义市CDC,妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。 免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测

11、。 对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。,狂犬疫苗接种,遵义市CDC,狂犬疫苗接种,四剂,五剂,暴露前/暴露后的相应免疫接种程序,遵义市CDC,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。,狂犬疫苗接种,遵义市CDC,应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程

12、序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。 狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。,狂犬疫苗接种,遵义市CDC,再次暴露后处置,伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。 疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；

13、全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。 被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。,遵义市CDC,狂犬病规范化处置 人免疫球蛋白的应用,第4部分,遵义市CDC,被动免疫制剂的原理,通过局部应用，快速直接中和伤口处理时残留的病毒，最大程度降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期,人免疫球蛋白的应用,遵义市CDC,世界卫世界卫生组织建议生组织建议,只有坚持 伤口局部处理 + 疫苗 + 抗血清（免疫球蛋白） 三管齐下的治疗原

14、则，才能有效的预防狂犬病,对于III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，免疫功能低下者的级暴露者；伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者 在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或人狂犬病球蛋白。,人免疫球蛋白的应用,遵义市CDC,即使做了完整的的PEP（狂犬暴露后预防治疗，post exposure prophylaxis)，仍有个别病例不能保护,国际上暴露后处理的失败案例,遵义市CDC,道真县2012年 狂犬病监测中存在问题,遵义市CDC,狂犬病监测中存在问题及要求,一、报表 问题：1、报表较混乱 2、有逻辑性错误 3、数据统计不全 要求：1、每月10日

15、以前报 2、只要月累计数 3、所有接种单位数据 4、数据核实后上报 就诊数=性别=年龄=职业=暴露程度=伤人动物=伤口处理 暴露至接种时间=疫苗接种 没有明确诊断以前不要报病犬,遵义市CDC,二、登记 问题： 1、狂犬病暴露人群处理登记表 部分接种单位未登记 登记有不正确、不完整 2、知情同意书 部分接种单位未填写 填写有不正确、不完整 要求： 1、所有的狂犬疫苗接种单位对每一例暴露者都要做登记，并要登记完整，所有的项目都要填写，不能缺项。 2、所有的狂犬疫苗接种单位对每一位接种的暴露者都要填写狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书，并要登记完整，一式两份，患者和接种单位各一份。,遵义市CDC,三、暴露人群分级 四、狂犬病个案及标本采集 1、个案率100% 2、标本：唾液、脑组织 五、一犬伤多人事件 1、上报 2、处理、调查报告 3、标本采集：伤人犬脑组织 六、接种点 1、基本的冲洗设备 2、肥皂、肥皂水 3、其他的消毒液 七、宣传 1、每年9月28日狂犬病宣传 2、总结：图片、文字,遵义市CDC,