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1、冠心病患者血脂异常的正确处理 （附病例分析讨论）,胡大一,关于病例的检出（例1）,门诊病历号：488366 就诊日期 030303 病史摘要：张XX，男性，42岁，已婚，发作性胸痛2年，近来走50米即胸痛，稍息，可自行缓解 临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征 ECG：静息ECG正常，平板运动试验ECG阳性 UCG、X线：心肺均正常 实验室检查：未查,例1 讨论,一.问题： 1. 初诊的心内科患者,必须检查血脂? 是 否 2. 疑有CHD或CHD等危症者必须检查血脂? 是 否,1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。 2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。 3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者
2、，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。 4.有黄瘤或黄疣者。 5.有家族性血脂异常者。 6.40岁以上男性。 7.绝经后女性。,-中国血脂异常防治建议,二.哪些重点对象必须检查血脂?,安全指标的重要性（例2）,门诊病历号：488367 就诊日期03-0317 病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。 ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T 实验室检查： TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL) TG 2.26mmol/L(200mg/dL) HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg
3、/dL) LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL) 临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常,例2 讨论,问题： 1.本例虽然检查了血脂,但是仍有重要不足? 是 否 1)应补查安全指标? 是 否 2)一开始就应该将血脂与安全指标一起查? 是 否 3)必须查的血脂项目是TC,TG,HDL-C ,LDL-C? 是 否 4)基本的安全指标为ALT,CK? 是 否 2.本例血脂未达标? 是 否 1) 首先应考虑LDL-C达标? 是 否 2) 首选药物应该是他汀类 ? 是 否 3) 可以先用常规剂量 ? 是 否,调脂治疗中血脂与安全指标的监测,一、服调脂药68周时应复查血脂及安全指
4、标： 血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C 安全指标查ALT、CK 二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大 剂量或更换调脂药品种 三、ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应减量 或停药 四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常 为止。,选药与何时开始服药（例3）,住院病历号：488369 住院日期 030320 病史摘要：王XX，男，62岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG正常，平板运动试验阳性（），为进行冠造PCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好 入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征 实验
5、室检查： *TC 10.1mmol/L(360mg/dL), *TG 2.6mmol/L(230mg/dL), *HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL), *LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL), *ALT、CK、BUN、Cr均正常,例 3 讨论,一.本例诊断：CHD、劳力性AP、混合型血脂异常? 是 否 二.治疗的首要目标是降低LDL-C ? 是 否 三.首选药物是他汀类药 ? 是 否 四.应该用较强的力度,较大的剂量 ? 是 否 五.至少在出院前就必须用上调脂药? 是 否,药物选择,一.高胆固醇血症 - 首选他汀类药 二.高甘油三酯血症 - 首选贝特类药 三.低HD
6、L-C血症 - 治疗性生活方式改变（TLC），选药待定 四.混合型血脂异常 - 以TC升高为主：首选他汀类药 - 若TG500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG, - 如TG500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。,应尽早开始服药（例 4）,住院病历号：488599 住院日期：030606 病史摘要：高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，030606清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详 诊断：冠心病 AMI（下壁）,例 4 讨论,一.本例诊断 CHD.AMI
7、(下壁)? 是 否 二.应该在AMI发病24小时内测定血脂值 ? 是 否 三.应该尽早服用他汀类调药 ? 是 否 四.对AMI 入院者,在未知血脂测定结果时可以先服他汀类药? 是 否 五.用药剂量至少一开始可以大些, 其后再按血脂水平调整? 是 否,何时开始服调脂药,血脂异常者应按NCEP ATPIII或“中国血脂异常防治建议” 进行处理 因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药 ACS、PCI、CABG者应尽早给药 他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内 皮功 能，稳定斑块,缓解心绞痛等,急性冠脉综合征早期应用他汀类药,月,月,信不信由你 ！,可以想象有一天，我们会在急诊室使用 静脉
8、注射的他汀类药物。,David Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-3217,常用调脂药,一.胆酸螯合剂（树脂类） 烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁） 二.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂） 洛伐他汀（美降之）； 辛伐他汀（舒降之）； 普伐他汀（普拉固、美百乐镇）； 氟伐他汀（来适可）； 阿伐他汀（立普妥、阿乐）； 血脂康胶囊 三.烟酸及其衍生物 烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐脂平,益平）,常用调脂药,四.贝特类（苯氧芳酸类） 氯贝特（安妥明）； 非诺贝特（力平之）； 苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）； 益多酯 （特调脂、洛尼特）； 吉非贝齐（诺
9、衡、康利脂、洁脂） 五.胆固醇吸收抑制剂 (ezetimibe) 六.其它 普鲁布考 （丙丁酚）；弹性酶； 泛硫乙胺 （潘特生）； 海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康） 中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥）,用什么药物治疗更好？,他汀类药物降脂疗效对比,Circulation, 2000;101:207,20 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%,CURVES试验: 立普妥与其它他汀类 降 LDL-C作用的比较, 显著低于立普妥10 mg (P0.02). 显著低于立普妥20 mg (P0.01). 显著优于相当剂量的其它他汀(P 0.01). 表中未显示降
10、脂作用不同对临床结果的影响,平均 LDL-C 变化百分数,-50,-40,-30,-20,-10,剂量 (mg),-60,20,40,80,10,洛伐他汀 （40mg bid),立普妥 (80 mg qd),*,*,*,*,*,*,辛伐他汀,普伐他汀,Jones P, Kafonek S, Laurora I, Hunninghake D, for the CURVES Investigators. Am J Cardiol. 1998;81:582-587.,*,氟伐他汀,关于联合用药（例 5）,病历号：500001 就诊日期03-08-08 病史摘要：陈XX，男性，58岁，3年前广泛前壁A
11、MI，一年前行PCI术植入支架3个，患者血压、血糖均正常，血脂TC、TG都明显异常，服他汀类药TC明显改善，但TG仍明显异常，服贝特类药TG明显改善，TC仍明显异常。现已停调脂药2个月，复查ALT、CK、BUN、Cr均正常 TC 10.3mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL),例 5 讨论,一.先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀 ? 是 否 二.用他汀类药和 3脂肪酸(脉络康等鱼油制剂) ? 是 否 三.他汀类+贝特类药 ? 是 否 四.消胆胺+贝特
12、类药 ? 是 否,关于联合用药,目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效 （协同作用） 对象：严重血脂异常，尤是严重混合型 血脂异常者 警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶 解症,国内主流倾向,1.首选单药治疗 2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险 3.必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观 察临床反应及监测安全指标（CK、ALT） 4.ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限 倍即应考虑减量或停药,关于高TG低HDL-C血症（例 6）,病历号：500100 就诊日期 031212 病史摘要：丁XX，女性，68岁，糖尿病10年，血压高10年，血脂异常20年，肝、肾功能、CK均正常，未服过调脂药，
13、三年前因突发性胸痛、大汗急诊住院确诊广泛前壁AMI，行急症PCI术，其后至今无症状 近日血脂测定结果： *TC 4.7mmol/L (180mg/dL) *TG 5.1mmol/L (450mg/dL) *HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL) *LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-直接测定 *血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范围,例 6 讨论,一.NCEP ATPIII调脂治疗防治CHD首要目标是降低LDL-C ? 是 否 二.本例TC、LDL-C均在可接受范围 ? 是 否 三.本例主要问题是TG太高，HDL-C太低 ? 是 否 四.本例应考虑非HDL-C
14、，其实就是VLDL-C（高TG、低HDL-C）? 是 否 五.本例应首选 1.贝特类药? 是 否 2.他汀类药? 是 否 3.鱼油制剂? 是 否 4.烟酸制剂? 是 否,高TG/低HDLC的处理,治疗的首要目标是降低LDL-C 减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征) 非HDL-C是治疗的次级目标(如果TG2.3mmol/L,200 mg/dl) 可考虑应用贝特或烟酸类 (对于冠心病或冠心病等危症),ALT或CK轻度升高能否服调脂药？ （例 7）,病历号 500108 就诊日期031212 病史摘要：丁XX，男性，48岁，一年前诊断为CHD，6个月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正
15、常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为90以上狭窄，狭窄呈弥漫性,远端血管狭小,并经讨论，不宜行PCI及CABG术 实验室检查： TC 10.3mmol/L(400mg/dL) TG 5.1mmol/L(450mg/dL) HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL) LDL-C 7.3mmol/L(282.5mg/dL) 血糖 11.8mmol/L ALT 79IU/L CK 250IU/L,例 7 讨论,一.本例为病情不宜PCI及CABG的高危CHD者? 是 否 二.应在控制血糖的同时积极降脂? 是 否 三.首要目标 降TC、LDL-C ? 是 否 四.应选他汀类药 ? 是 否 五.本例ALT 79IU/L,一般不宜用调脂药? 是 否 六.本例虽然ALT 79IU/L,但是仍然可以用调脂药? 是 否 七.先用常规剂量调脂药4周,复查TC.TG.HDL-C的同时测ALT,若ALT稍增高,但是仍
