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1、胆道病变的影像学诊断,青海大学附属医院影像中心,胆道系统解剖,分泌、储存、浓缩、运输胆汁的管道系统 毛细胆管、小叶间胆管、段、叶胆管、左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、Vater壶腹、Oddi括约肌 胆囊:底、体、颈、颈管 胆总管:十二指肠上段、十二 指肠后段、胰腺段和壁内段 主胰管和副胰管(3050),胆囊:圆形、卵圆或梨型 肝下缘,T12到L1 水平、低者可达L4 长710cm ,内径34cm 肝总管:长4mm左右,内径46mm 胆总管:长约67mm, 内径68mm,超过9mm 可以扩张,超过13 mm肯定扩张,影像学方法选择,X线检查:上腹部平片价值有限,可显示阳性结石 钙化; 经
2、皮肝穿胆管造影(Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)及内镜逆行性胰胆管造影 (Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP):可直接显示胆管,显影好、介入但较难操作,而且为创伤性; CT :直接显示胆系胆石症、胆管梗阻; MRI : 直接显示胆系、MRCP可与PTC、ERCP媲美; USG: 胆囊及病变显示良好。,ERCP,PTC,T管造影,MRI:常规T1、T2显示胆道不如CT和B超,但是MRCP成像正逐步取代常规X线,PTC和ERCP:对梗阻性黄疸可以做出定性和定位诊断,胆系
3、的正常影像学表现,胆道系正常CT 胆囊:位于 方叶下外侧胆囊床内 大小 3cm7cm 胆囊壁 12mm 胆管:直径约36mm ,CT一般不显示,胆囊体部CT解剖层面,正常胆囊CT表现,矢状位重建,冠状面重建,胆道系统常见疾病 CT表现 (先天异常;炎症;结石;肿瘤),先天性胆管囊肿 (Congenital Cyst of Bile Duct,Caroli disease),本病少见 多见于儿童和青年,男女之比为1:34 临床上表现为腹痛、黄疸和腹部包块。婴儿的主要症状是黄疸、无胆汁大便和肝肿大等梗阻性黄疸症状。成年患者从幼儿开始常有间歇性发热、黄疸或腹痛的病史。 病理:肝内或/和肝外胆管分节状
4、囊状扩张,可合并结石及胆管炎,还可并发海绵肾及胰腺囊型变。,CT表现:肝内多发、大小不等、无强化的囊性病灶。囊与囊之间可见小的胆管相连。有时囊肿包绕伴行门静脉小分支,增强后可出现囊内强化的小圆点影,称之为中心点征。单纯性肝内胆管囊状扩张,囊肿位于肝实质周围,扩张的胆管内可见胆管结石。合并小胆管增生纤维化的肝内胆管扩张,囊肿主要在肝门附近,无胆管结石而可见肝硬化和门静脉高压征象。MRI同CT表现。,Todani将胆管囊肿分为5型: 型 胆总管囊状扩张,多见; 型 胆总管单发憩室,少见; 型 胆总管下端在十二指肠壁内段扩张; IV型 多发囊肿,较多见; 型 Caroli病:肝门区或胰头区边缘清晰锐
5、利,密度均匀的圆形、类圆形水样低密度影。,Caroli病分为两型: I型:肝内胆管囊状扩张、多伴胆结石和胆管炎、无肝硬化和门脉高压; 型:肝硬化、门脉高压、不伴胆结石和胆管炎、肝内末端小胆管扩张,近端大胆管不扩张。,Todani 分型,X线平片 可见肝内多发小结石(型、型) 胃十二指肠钡餐可见十二指肠匡扩大,胃窦压向腹侧,呈“ 压征”(、型)。 ERCP和PTC显示肝内外胆管扩张,扩张的胆管彼此相通,无明显梗阻 根据肝内外胆管扩张的范围、大小、形态及与正常段胆管的关系,可明确先天性胆管囊肿的分型。,I B型,CT 型和型 1)肝门区见液性密度(囊性)占位病变。 2)肝内胆管无扩张或仅轻度扩张,
6、胆总管高度扩张,直径可达10cm以上,邻近组织器官受挤压、推移。 注射胆影葡胺或口服胆囊造影剂后CT扫描,可见造影剂进入囊肿内。,Caroli ( IVA) 肝内近端胆管明显扩张,外围胆管轻度扩张或不扩张。二者不成比例,胆囊推压移位。,胰头区胆总管巨大囊肿,先天性胆管囊肿( IVA) 肝门部胆总管区有一巨大囊性病变,边界清楚,形态规则,其内呈均匀水样密度,近端胆管呈囊性扩张,MRI MR表现与CT上形态相仿,在T1WI上呈均匀低信号,在T2WI上呈明亮高信号。 MRCP能显示扩张胆管的形态、位置及范围,类似于PTC中所见。更有利于分型和鉴别诊断。,先天性胆管囊肿(型)。 肝门区胆管及胆总管扩张
7、,远端胆管无扩张; 冠状面示胆管扩张更明显,呈珠状改变; MRCP示胆道系统扩张,呈囊状及串珠状,主要集中在胆总管及肝门区胆管,先天性胆管囊肿(c型) MRI示肝门部胆总管呈囊状扩张,呈明亮高信号,T1WI(C、D)呈均匀低信号,边缘光滑,肝内胆管无明显扩张; 冠状位T2WI(E、F)及MRCP(G、H)显示胆总管呈梭形扩张,先天性胆管囊肿(V)。 肝门区囊状扩张(“蚕豆状”病灶) 肝内远端许多结节状及条索状异常信号影。 MRCP胆囊扩大,肝门区有一圆形囊状病灶,肝内胆管远端可见许多小圆形囊状病灶,呈“葡萄状”,诊断 肝内、肝外胆管并发或多发囊性扩张,囊性病灶与胆道相通,能排除梗阻性胆管扩张,
8、既可诊断为本病。 鉴别诊断 胆道梗阻(结石或肿瘤),胆道梗阻时胆管扩张由近段向远端成此例扩张,并有明确梗阻部位。 型和型胆管囊肿需与右上腹部其它囊性包块,如肝囊肿、胰腺假性囊肿、肠系膜囊肿、肾和肾上腺囊肿相鉴别,囊肿是否与胆道相通是鉴别诊断的关键。,胆囊炎和胆石症 (Cholecystitis and Cholelithiasis) 胆囊炎和胆石症常互为因果,在胆囊炎症的基础上,容易继发胆囊结石,而胆囊结石的患者绝大多数都存在有不同程度的胆囊炎。 胆囊炎 胆石症,单纯型 (充血、水肿、炎性分渗出 ) 急性 化脓型 (纤维素和脓性渗出 ) 胆囊炎 坏疽型 (缺血、坏死,甚至穿孔 ) 慢性 (纤维
9、组织增生和粘膜萎缩,胆囊可萎 缩变小,也可因积水而增大 ) 胆固醇类(单发,体积大,球形或椭圆形 ) 胆囊结石 胆色素类 (多发,呈泥沙样细小颗粒 ) 混合类 (多发,颗粒较小,多面体) 胆系结石发病率8,我国多为胆色素结石,临床表现 发病年龄:30岁50岁 女性多见,男女之比为1:1.52 急性期 腹痛:右上腹疼痛,向右肩胛区放射 发热:高热、畏寒 黄疸:轻度,巩膜皮肤黄染,尿黄 体检见右上腹压痛、肌紧张、莫非氏征阳性 慢性胆囊炎和胆石症,主要有右上腹痛、不适感或腹胀。急性发作时表现同急性胆囊炎。,急性胆囊炎CT表现, 胆囊增大(横径 4.5为增大),壁增厚 (3mm),胆囊内密度水样或增高
10、; 胆囊与肝脏之间界限清楚,可见低密度水肿带; 增强扫描胆囊壁均匀一致性强化,壁厚薄均匀,无结节; 如见到底部少量气体影则提示气性坏疽。气肿性胆囊炎可见胆囊壁内有气泡或线状气体,胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气体影。,慢性胆囊炎CT表现,胆囊体积多缩小,但亦可增大(吸收和排泄障碍); 胆囊壁均匀增厚,有时可见囊壁钙化; 增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化; 常合并有胆囊结石。,胆囊壁均匀增厚 其内信号不均匀 明显呈分层样改变,胆囊结石,胆固醇类结石胆色素类结石混合型结石 1020%阳性,8090%阴性 常合并胆囊炎 CT表现: 高密度结石:圆形或多边形,大小数目不等。 等密度结石:平扫不易发现,
11、表现为胆囊内可移动充盈缺损。 低密度结石:CT不易发现,需结合B超, MRI表现:在T2WI上,结石在高信号胆汁的衬托下表现为低信号充盈缺损,胆管结石,肝内胆管结石伴胆管扩张,胆总管下端结石 肝内胆管扩张 左肝内胆管结石,半月征,靶 征,胆总管结石,诊断、鉴别诊断及比较影像学 多数急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作及胆囊结石根据临床症状、体征、实验室检查及影像学表现可初步确立诊断。 不典型的结石需与胆囊内粘稠的脓汁或胆泥团、胆囊癌等相鉴别。 慢性胆囊炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症相鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则,同时胆囊内可见软组织肿块,如有邻近肝实质受侵则可明确诊断;胆囊腺肌样增生症亦
12、有胆囊壁增厚,其特点为囊壁内有较多小囊腔。,胆囊癌(Carcinoma of Gallbladder),原发性胆囊癌 腺癌多见(85) 鳞癌和类癌,肉瘤少见 腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等 约70%的胆囊癌合并有胆囊结石。 临床:右上腹痛 黄疸 体重下降 上腹肿块,胆囊癌影像分型,分为三种类型: 胆囊壁增厚型:胆囊壁呈不规则或结节状增厚,占 15%-22% 腔内型:胆囊腔内单发或多发乳头状肿块, 肿块基底部胆囊壁增厚,占15%-23% 肿块型:胆囊腔几近全部被肿瘤所占据,形成软组 织肿块,可见累及周围肝实质,占 41%-70%,CT表现,直接征象: 胆囊壁局限性、弥漫性增厚,或胆囊窝内软
13、组织肿块,正常胆囊结构消失, 增强扫描时动脉期强化不明显或呈中等度强化,静脉期及延迟期时强化明显。 间接征象: 1、肝脏侵犯:表现为邻近胆囊窝的肝组织在平扫时密度减低,增强扫描时与肿块同步强化。 2、胆管扩张:肿块生长直接压迫胆管,或肿瘤经胆道播散,以及转移的淋巴结 压迫胆管。 3、淋巴结转移:在胆管周围,肠系膜根部,肝 门,胰头周围可见异常肿大的淋巴结。 4、邻近器官侵犯:如胃,十二指肠,结肠肝区等。,胆囊癌(肿块型),胆囊癌(肿块型)伴胆囊结石,胆囊癌(厚壁型)、肝脏浸润、转移,胆囊癌(腔内结节型)伴胆囊结石,MRI表现 胆囊癌MRI表现与CT相似,MR信号强度无特异性。 肿瘤组织在T1W
14、I上呈不均匀性低信号,在T2WI上为不均匀性 高信号。 增强后可出现不均匀性强化。 由于胆囊癌大多并发结石,如能在胆囊内发现低信号结石, 可帮助确诊胆囊癌。,T1,T2,诊断、鉴别诊断及比较影像学 胆囊壁局限性或不规则性增厚,或胆囊窝区见软组织肿快,可考虑为胆囊癌诊断。 厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌还需与胆囊良性占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等鉴别。 CT和MR是常用的检查方法。MR诊断准确度与CT相当,在估价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面,MR优于CT。,胆管癌(Cancer of Biliary Duct),肝内(左叶多见) 胆管癌 肝门区 胆总管 其中以肝门区左右肝管汇合处最多见,约
15、占50%。 病理上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见。发生于肝内 和肝门区的胆管癌肿块可不明显,但通常引起较明显的梗阻性 黄疸。,胆管癌表现,病理:乳头状腺癌和粘液性腺癌 好发于肝门区左、右肝管汇合部 CT表现 胆总管癌:病变近端胆总管和肝内胆管扩张, 扩张胆管突然中断腔内软组织肿块, 轻-中度强化 肝门区胆管癌:肝门区软组织肿块,轻中度 强化;肝内胆管扩张 肝内胆管癌:肝内低密度影,增强扫描病灶轻度 强化,相应区域肝内胆管扩张,CT对阻塞部位判断准确率90% 定性诊断准确率63%。 MRI表现为T1WI稍低信号,T2WI上稍高信号 MRCP显示胆总管、肝内外胆管扩张和梗阻端形态,胆管癌:上
16、段胆管扩张下端软组织肿块,胆道梗阻的诊断 (Biliary obstruction),胆道梗阻较为常见,是由多种疾病引起的一种征象。 胆管腔内的病变 管腔狭窄 肝内外胆管扩张 管腔外病变压迫 对胆道梗阻的影像诊断,主要从3个方面考虑: 第一,有无胆道梗阻存在; 第二,胆道梗阻的部位(即定位诊断); 第三,胆管梗阻的原因(即定性诊断)。,胆道异常影像学表现,胆管异常 大小异常 812mm 不能决定有无梗阻 13mm 以上为梗阻 轻度扩张815mm 中度以上1660mm 胆管狭窄 充盈缺损 胆管外形异常,胆道梗阻的判断,一旦见到肝内胆管,即可说明有肝内胆管扩张 可局限于肝脏的某一叶,亦可整个肝内胆管普遍性扩张 表现为条状、分支状或圆点状的水样低密度边界