神经病学精品课件(中山大学)4-脑血管病-文档资料

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1、脑血栓形成 Cerebral Thrombosis,是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状。,脑血栓形成,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征,脑梗死最常见的类型,动脉粥样硬化 高血压 糖尿病 高脂血症,能量代谢障碍 兴奋性氨基酸的神经毒性 钙超载 磷脂膜降解和脂质介质的毒性作用 自由基与再灌注损伤,病因&发病机制,良性低灌注区（粉红色）、灌注异常区（黄色）、弥散异常区（浅蓝色

2、）、核心坏死区（深蓝色）。浅蓝色及黄色为半暗带区。,急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血半暗带组成 。在34.5小时内，可以使缺血半暗带的神经组织恢复功能。,缺血半暗带,(1)病史与起病形式： 多见于中老年，多伴危险因素 常在安静或睡眠中起病 可在数小时至数天内逐渐加重 (2)全脑症状 决定于梗塞部位与大小，多无 大面积梗死或脑干梗死时可出现 (3)局灶定位症状、体征 决定于阻塞的血管、梗塞的大小与部位 颈内动脉系统 MCAO综合征 椎基底动脉系统 Wallenberg综合征,临床表现,颈内动脉闭塞,可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对

3、侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆,临床表现,大脑中动脉闭塞,临床表现,深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语,皮质支闭塞 下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支) 对侧同向性偏盲(下部视野受损较重) 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫 优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态,临床表现,大脑前动脉闭塞,临床表现,主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)

4、黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,深穿支闭塞 丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍,大脑后动脉闭塞,临床表现,中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动),脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫),丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等,临床表现,椎-基底动脉闭塞,临床表现,基底动脉尖综合征,临床表

5、现,基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。 表现为：眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉。,脑桥基底部双侧梗塞 双侧面瘫，球麻痹，不能讲话 脑干网状结构未受累 患者意识清楚，可以睁、闭眼，并通过睁、闭眼，以及眼球垂直运动表达自己的意愿,闭锁综合征,临床表现,“他的手臂已不能活动，他的嗓子也已不能再发出声音，他的身体失去了活动能力，但那一对有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛来发号施令；他用他的眼睛来表示感激之情总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑里的全部感想，

6、在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤怒的火光，有时又会流露出一片喜悦的光泽，看了令人非常吃惊。假如老人表示同意，他就闭一下眼睛，假如表示不同意，就连眨几下，假如他想说什么，他就抬眼向天。假如他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。”,Weber综合征 Benedit综合征 Foville综合征 Wallenberg综合征 MillardGubler综合征 闭锁综合征 基底动脉尖综合征,临床综合征,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h内，一般无影像学改变，在24h后，可见低密度病灶。 对小脑和脑干以及小病灶显示不好 可以排除脑出血,CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,M

7、RI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变,MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,1. 诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,脑栓塞 脑出血 颅内占位病变：肿瘤，脑脓肿等,1.超早期（在6h内）和急性期治疗； 2.整体化综合治疗和个体化治疗相结合；,一般治疗：是脑卒中治疗的基石

8、。 维持心肺功能，防治并发症 血压的控制（ 200220/120mmHg或 溶栓时180/105mmHg应降压） 血糖的控制（ 11.1，8.3） 有脑水肿、颅内高压者，脱水降颅压 降体温；控制感染；营养支持,治疗,溶栓治疗：复通血流。时间窗36h。 抗凝治疗： 降纤治疗： 抗血小板聚集治疗： 脑保护治疗 中医中药 其它：脑代谢活化剂，血液稀释疗法 手术与介入治疗 康复治疗 *有条件单位应建立脑卒中绿色通道和卒中单元。 （2）恢复期治疗：康复治疗等,治疗,溶栓治疗的适应症和禁忌症,1.适应症,CT证实脑出血； 症状轻微，神经系统症状迅速改善 发病超过3h 有明显出血倾向 近期有手术，妊娠，外伤

9、和卒中病史 头部CT见大片责任病灶 有严重的心、肝、肾功能障碍 血糖低于2.7mmol/l，或者血压大于180/100mmHg，血小板小于100万。,2.禁忌症,年龄18-75岁； 发病在6h以内； 卒中症状持续超过60分钟，且治疗前无明显改善 患者或家属同意,脑栓塞 Cerebral Embolism,各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，当侧枝循环不能代偿时，引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍。,概 念,1.心源性: 占60%75%，常见病因-心房颤动,2.非心源性: 斑块病变形成栓子，空气，肿瘤细胞等；,3.来源不明:约30%的脑栓塞；,心源性脑栓塞: 常见病因-心房颤动,病

10、因&病理,栓子来源 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血,病因&病理,病理,脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死,1. 脑栓塞青壮年多见 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚,临床表现,颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫 性发作,椎-基底

11、动脉系统栓塞常发生昏迷,临床表现,大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常 心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源,肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音) 肾栓塞(腰痛血尿) 肠系膜栓塞(腹痛便血) 皮肤栓塞(出血点&瘀斑),常伴,1. CT MRI检查可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案,辅助检查,MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞,心电图和超声检查，排除栓子和心肌梗死等,骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴

12、发出血等,注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据,2. 鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,1. 一般治疗与脑血栓形成相同,治疗,积极脱水降颅压治疗, 必要时去颅瓣减压术,房颤可用抗心律失常药物,抗凝治疗 房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄 可用肝素预防再栓塞 定期监测凝血功能&调整剂量,腔隙性脑梗死 Lacunar Infarction,概念,五种经典的腔隙综合征,概念,痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 帕金森综合征 尿便失禁,表现,本病反复发作，引起多发性腔隙性梗死， 双侧皮质脊髓束和皮质脑干束受损,临床表现,CT可见内囊基底节 区皮质下白质单个 &多数圆形卵圆形 病

13、灶边界清晰 无占 位效应 MRI显示更清晰,辅助检查,MRI显示腔隙性梗死,诊断依据,中老年患者，急性起病； 有多年高血压病史； 有局灶性神经功能缺损； 头部CT 或MRI显示相应部位有腔隙性梗塞灶,治疗,同脑血栓形成；不用抗凝，以免发生脑出血,脑分水岭梗死 Cerebral Watershed Infarction,又称边缘梗死，指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生脑梗死。,概念,边缘带的供血动脉是终末血管，最易受血流动力学改变的影响。,在脑血管狭窄的基础上，当血容量减少和体循环低血压易于导致,临床表现,诊断依据,50多岁患者 有低血压或血容量不足的表现； 有局灶性神经功能缺损 头部CT 或

14、MRI显示楔形或带形梗塞灶,纠正低血压，补足血容量，治疗原发病,治疗,脑出血 Intracerebral Hemorrhage, ICH,原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%,高血压-最常见病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,病因,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高) 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉，供血基底节区。,脑动脉

15、壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层,发病机制,出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,病理,1. 高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多 活动激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷,高血压性脑出血临床特点,

16、常见临床类型&特点,临床表现,临床表现,基底节区出血,壳核出血：病灶对侧轻度偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。多数病人可逐渐恢复。 丘脑出血： “三偏征”，失语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。,临床表现,桥脑出血,昏迷、交叉性瘫痪。累及双侧，病情危重，深度昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫痪和中枢性高热等特征性体征，多于数天内死亡。小出血症状较轻，预后较好。,临床表现,脑室出血,多继发于内囊及基底节附近出血。临床特点为起病后迅速进入深昏迷，四肢呈弛缓性瘫痪或抽搐，双侧病理反射及脑膜刺激征可阳性，皮肤苍白、发绀或潮湿、恶心、频繁呕吐。有时呕吐出咖啡样液体、体温升高、血压不稳、呼吸不整、喉内痰液阻