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1、基本概念 易患因素 病理生理 临床表现 诊断策略 危险分层 溶栓治疗 抗凝治疗,2008ES指南,European Heart J , 2008, 29: 2276-2315,推荐类别,I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中 IIa类:倾向于有用和(或)有效; IIb类:尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。,证据水平的分级,A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析； B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究； C级为证据来
2、自小型研究和(或)专家共识,我们先了解几个基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 肺血栓栓塞症（pulmonary th
3、romboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,要树立VTE 观念,为什么要有VTE观？ PTEDVT= VTE DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism ，VTE） 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓
4、形成（deep venous thrombosis， DVT），下肢的深静脉较粗大，形成大的血栓，当DVT的血栓脱落沿着静脉走行进入右心，由右心室射出到肺动脉，血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了PTE. DVT是因，PTE 是果。 在临床中，脑中有“弦”，要想到DVT，识别PTE.,DVT-PTE的病理演变 大约80%的PTE患者由DVT引起，主要由无症状的DVT 引起。 50%的DVT最终形成PTE,血液瘀滞 血液的高凝状态 静脉系统内皮损伤,静脉血栓形成的危险因素,Data from Circulation,2003,静脉血栓栓塞的危险因素,VTE相关的易栓倾向原发性,小于40岁，原因不明反复
5、发作，有阳性家族史,表2. VTE常见获得性危险因素,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科, 外科和内科,心脏科,如此多的危险因素，致使 “漫山遍野”,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,住院患者肺栓塞发生率的危险性分组,组别 DVT（） 致命PTE（） 普通内科 15 1 普外和妇科手术 1520 1 神经外科 1520 1 泌尿外科 1520 5 全膝置换 4070 5 髋关节置换 4070 12 髋部骨折 4070 15,Chest 1989,95:38s,病理,栓塞 部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子 形态
6、,肺梗死,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,病理,栓塞 部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子 形态,肺梗塞,深静脉血栓,致死性肺栓塞,血栓发生部位,下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,肺栓塞病理,血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多（由于现在治疗穿刺、置管的增多） 右心腔 为什么？ 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧,肺栓塞病理,深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落，即使是一处，那么试想长长的血栓在运行过程中会被打碎，经过心脏很容易打碎，所以多发多于单发, 双侧多于单侧。 因为重力作用，下肺多于上肺 右肺开口低，所以右肺多于左肺 有时
7、候近心端血栓脱落，远心端渐次脱落，所以，肺栓塞有时会反复发生,肺梗死,很少出现,肺泡内气体弥散,肺动脉,支气管动脉,呼吸功能改变 血液动力学改变 神经体液介质变化,病理生理,呼吸功能改变,通气/血流比失调,生物活性因子,血流重分布,肺泡表面活性物质,低氧 血症,支气管痉挛,肺不张,累及胸膜,胸腔积液,肺泡内渗出,毛细血管通透性,血液动力学改变,机械阻塞,肺动脉收缩,肺动脉高压,室间隔左移,左心排量,右心室急剧扩大,低血压,急性肺源性心脏病,右心衰竭,休克,心绞痛,冠脉灌注,病理生理,肺血流受损25%30%时平均肺动脉压轻度升高 肺血流受损30%40%时平均肺动脉压可达30 mm Hg以上，右室
8、平均压可升高； 肺血流受损40%50%时平均肺动脉压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降； 肺血流受损50%70%可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损85%可导致猝死。,病理生理,右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。,肺栓塞的自然病程,PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。 510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例
9、是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,临床表现,学习了VTE 的危险因素和病理生理，现在我们进入临床部分 我们先看一下流行病学特点,死亡率高 对51645例住院患者的研究表明PE发生率为1%；1 对1971-1995年12项住院死亡者常规尸解的研究、10-37%的死亡与肺栓塞（PE）有关 2/3死亡于发病1-2小时内 发病隐匿 80% PE患者起病时无临床症状3 ； 尸解证实的 PE中70%为临床医生漏诊； PE发生后存活1小时者中仅29%得到诊断 得到诊断/治疗者中92%可存活，8%死亡。,VTE是沉寂的“
10、杀手”！,The 7th ACCP Guideline, Chest 2004; 126:338s,PTE 的特点,高发病率 高病死率 高致残率 多发而少见 根源： 高漏诊率、高误诊率 所以及时准确的诊断，规范化治疗至关重要,DVT 和PE 常常是临床静寂的,从上面的统计数据可以看出：识别不识别，诊断不诊断，干预不干预，结果是截然不同的。 为什么多发而少见？为什么漏诊率高？误诊率高？ 因为无临床特异性 我们怎么识别？该有怎样的临床思维？ 又回到了VTE观 对高危人群出现可疑征象，一定要给予重视，进入肺栓塞诊断程序。 就是说：在重要的、比较多发的、但临床症状并不突出的疾病，必然要采取这种诊断策略
11、。 在高危人群中识别可疑征象至关重要,冰山一角 如何， 我们能感知冰山的存在？ 如何， 我们能规避冰山的撞击？ 那就是提前做好功课， 了解的危险因素 加强预防和识别 和的意识,约80% DVT病例无临床表现 2,3,症状 非特异性，务需提高警惕,呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 晕 厥 休 克-肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其 他，深静脉血栓表现等,体征,一般体征： 呼吸系统： 循环系统： 下肢DVT的症状和体征,发热（多低热），呼吸变快， 心率增加，血压变化、紫绀等,哮鸣音和（或）湿罗音， 肺不张 胸腔积液,颈静脉充盈、搏动 P2亢进及其它病理性杂音,下肢DVT的症
12、状和体征,主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重 约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征,临床表现,肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群 深静脉血栓症候群,影响临床过程与结果的因素：,栓子的大小和数量 无症状 多发栓子的递次 栓塞间隔 导致临床表现 基础心肺储备功能 个体反应的差异 猝 死 血栓溶解快慢,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性 要善于结合高危因素从临床征候群中发现问题 脑中有“弦” 需及时行辅助检查确诊,临床可能性评分系统,任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE
13、，但应高度怀疑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,加拿大wells评分,Geneva评分,临床表现 + 初步检查 确诊检查,危险因素 + 症状体征 初步检查,有无DVT 寻找 诱发因素,疑诊,确诊,求因,诊断策略三步法,诊 断,初步检查,1.血浆D-二聚体： 2.动脉血气分析： 3.心电图： 4.X线胸片： 5.超声心动图： 6.下肢深静脉超声：,排除价值,低氧，低碳酸血症；部分正常,肺动脉阻塞征： 区域性肺血管纹理改变 肺动脉高压征及右心脏扩大征： 肺组织继发改变： 尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。,重症可见,确诊
14、检查,1.螺旋CT： 2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描： 3.磁共振显像： 4.肺动脉造影：,CTPA 最常用,MRPA,有创检查,用于碘造影剂过敏者,直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征 间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张,明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影,求因,寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素,肺栓塞诊断方法,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导 II导 III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,主肺动脉内骑跨血栓,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,可疑高危急性肺栓
15、塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强MDCT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强MDCT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,诊断措施的具体推荐意见,根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检测结果做出诊断。 可疑的高危PE 推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C） 可疑的非高危PE 应根据临床可能性选择诊断策略（1A） 推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（1A）
