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1、运动性神经系统病变的 定位诊断,运动性神经系统 总管一切精细而又复杂的运动 运动 是产生在感觉的基础上的，是接受了感觉以后所产生的反应,各种运动机能： 大脑皮质统一控制； 锥体系随意运动； 锥体外系 小脑,调节随意运动时的,身体姿势 肌肉张力 共济协调,保证复杂运动机能 的顺利完成,运动性神经系统,上运动神经元锥体系 大脑皮质（中央前回和旁中央小叶的锥体细胞） 锥体束（锥体细胞的轴突组成） 皮质脊髓束： 连接大脑皮质和脊髓前角运动细胞 皮质脑干束 连接大脑皮质和脑神经躯体运动核 下运动神经元 脑神经运动核 脊髓前角细胞 两者发出的神经纤维（轴突） 脑神经 脊神经 back,锥体外系统 纹状体系
2、统（基底节） 纹状体 尾状核 豆状核 壳核 苍白球 黑质 红核 丘脑底核 前庭小脑系统 小脑系统 小脑半球 小脑蚓部 小脑脚,一.解剖特点 大脑皮质运动中枢中央前回特点： 1.身体不同部位，在大脑皮质的代表区的大小 与运动的“精细复杂程度”有关。 2.人体在大脑皮质的投影，类似一个“倒立”的人体。 3.对骨骼肌的支配是交叉性的： 左侧大脑运动中枢支配：右侧躯体运动； 右侧大脑运动中枢支配：左侧躯体运动。 back,锥体系,进行精细复杂运动的部位所占的皮质代表区大,人体各部在躯体运动中枢的投影：,back,锥体束包括： 皮质脊髓束传导；躯体运动； 皮质脑干束传导：脑神经运动。,1. 皮质脊髓束
3、一侧锥体细胞 轴突 皮质脊髓束 内囊后肢 延髓 中脑、脑桥 锥体交叉 对侧脊髓外侧索 皮质脊髓侧束 对侧脊髓前角 同侧脊髓前索 皮质脊髓前束 逐渐交叉到对侧 不交叉 混在侧束、前束中下行 同侧前角 同侧躯干肌,（中央前回2/3、 旁中央小叶）,对侧躯体运动,内囊与基底节的关系：位于尾状核、豆状核、背侧丘脑之间。 内囊的结构：内囊前脚、内囊后脚、内囊膝部,皮质脊髓束：,皮质脊髓束,要点： （大部分）皮质脊髓束，在“锥体交叉”处延髓，交叉到对侧； 皮质脊髓束传递的，是：躯体运动 （上、下肢肌肉；躯干肌，运动） 部分皮质脊髓束没有交叉，管理“同侧的躯干肌” 躯干肌：双侧大脑皮质支配 人体，一侧上、下
4、肢的运动受：对侧大脑皮质支配 锥体交叉以上的病变病灶对侧，肢体瘫痪； 锥体交叉以下的病变病灶同侧，肢体瘫痪。 go,一侧皮质脊髓束受损不出现：躯干肌瘫痪,一侧皮质脊髓束受损会出现：一侧上、下肢的瘫痪,2.皮质脑干束 对侧锥体细胞 轴突 内囊膝部 一侧锥体细胞 轴突 内囊膝部,（中央前回下1/3）,（中央前回下1/3）,脑干,除“面神经核下部、舌下神经核”以外 其它脑神经运动核,脑干,对侧面神经核下部 舌下神经核,内囊与基底节的关系：位于尾状核、豆状核、背侧丘脑之间。 内囊的结构：内囊前脚、内囊后脚、内囊膝部,皮质脑干束：,皮质脑干束：,要点： 面神经核下部、舌下神经核只受：对侧皮质脑干束支配；
5、 一侧皮质脑干束受损会出现对侧下部表情肌、舌肌瘫痪 其余脑神经运动核均受：双侧皮质脑干束支配； 一侧皮质脑干束受损不出现：相关脑神经运动瘫痪 双侧皮质脑干束受损才出现：相关脑神经运动瘫痪 核上性/核性/核下性病变鉴别。 back,运动障碍运动机能受损 运动障碍： 瘫痪 痉挛 运动过多 运动过少 协调运动障碍 内脏运动异常，等等。,瘫痪： 锥体束 上运动神经元 大脑皮质、锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束） 下运动神经元 脊髓前角细胞、脑神经运动核、及其发出的神经 瘫痪 上运动神经元瘫痪中枢性瘫痪（痉挛性瘫痪、硬瘫） 上运动神经元受损 下运动神经元瘫痪周围性瘫痪（萎缩性瘫痪、软瘫） 下运动神经元受损
6、,反射机体对刺激的不随意运动定型反应，反射是神经活动的基本表现，通过“反射弧”完成。 反射弧包括五个基本组成部分： 感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器。 反射过程： 感受器（接受刺激） 传入神经 神经中枢 传出神经 效应器,浅反射： 角膜反射 咽反射 腹壁反射 提睾反射 肛门反射 跖反射 深反射： 下颌反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝反射 跟腱反射,病理反射： 吸吮反射 掌颏反射 强握反射 霍夫曼征 路索雷姆反射 巴彬斯基征 卡道克反射 欧培黑姆反射 戈登征 谢菲征,腱反射反射弧（脊髓节段性反射弧）特点： 1.肌腱等感受器传入神经脊髓节段传出神经 感觉神经元 运动神经
7、元 效应器：肌肉收缩 2.腱反射在生理情况下，受大脑皮质、锥体束抑制； 3.与此相应，在病理情况下， 大脑皮质、锥体束受损抑制作用消失腱反射亢进 反射弧受损反射传导中断腱反射减弱或消失 肌肉病变 下运动神经元病变,因此： 腱反射亢进上运动神经元病变，特征性表现； 腱反射减弱或消失下运动神经元病变，重要体征。 腱反射亢进会出现：踝阵挛、髌阵挛。,浅反射（腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射） 反射弧特点： 1.皮肤、黏膜感受器传入神经 脊髓节段传出神经效应器：肌肉收缩 循脊髓，上达大脑皮质 锥体束 脊髓前角 2.浅反射，反射弧包括两条。 3.故：“脊髓节段性反射弧”中断、或“锥体束”受损均可引起
8、：浅反射减弱或消失,病理反射特点： 1.生理情况下，病理反射被“锥体束”抑制故：不表现； 2.病理情况下锥体束受损抑制作用消失 故：病理反射出现； 3. 临床上，病理反射出现是“锥体束”受损的特征性表现。,肌张力肌肉的紧张度和“腱反射”相关 腱反射正常肌张力正常； 腱反射亢进反射弧未被抑制肌张力增高； 腱反射消失反射弧中断肌张力减弱,肌肉营养 1.肌肉萎缩肌肉失去“神经支配”所致反射弧中断引起 废用性萎缩 肌病 关节性萎缩 2.肌肉肥大 促进肌肉组织正常代谢的神经营养冲动从脊髓前角，沿运动神经纤维，到达肌肉 肌肉萎缩，是下运动神经元性损伤的特点之一。,由上可见： 反射弧受损 出现： 腱反射减弱
9、或消失； 肌张力减弱； 肌肉萎缩； 可出现浅反射减弱或消失。 见于：a.下运动神经元病变 b.肌病。,大脑皮质、锥体束受损 出现： 腱反射亢进； 肌张力增高 肌肉不萎缩（或可出现废用性萎缩） 可出现浅反射减弱或消失 病理反射（+） 见于：上运动神经元病变。,上运动神经元性瘫痪 病变部位： 1、大脑皮质运动区； 2、锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）。,病变特点： 1、肌力减弱（肌力检查、轻瘫试验）瘫痪； 2、肌张力增高（折刀样肌张力增高、肌痉挛、划圈步态）； 3、腱反射亢进（甚则出现，髌阵挛、踝阵挛）；浅反射减弱或消失； 4、病理反射（+）是，上运动神经元瘫痪重要和恒定的体征； 5、出现：连带运
10、动； 健康肌肉收缩或紧张时，患侧肢体可以反射性地出现连带运动。 6、无肌肉萎缩。 “连带运动”发生原因由于脊髓内兴奋向同侧和对侧的邻近节段扩散（正常人这种扩散的倾向受着皮层的抑制）。在抑制解除后，其兴奋扩散性表现得特别强烈。因而出现瘫痪肌肉“额外的”反射性收缩。,下运动神经元性瘫痪 病变部位： 1、脊髓前角； 2、脑神经运动核； 3、脊神经； 4、脑神经。,病变特点： 1、肌力减弱瘫痪； 2、肌张力减弱（肌肉松弛、弛缓、过度被动运动、被动运动阻力降低如面条样） 3、腱反射减弱或消失；浅反射减弱或消失； 4、肌肉萎缩； 5、病理反射（-）； 6、电变性反应：肌肉的“失神经”现象肌电图检查。 ba
11、ck,要点： 瘫痪的分类； 上、下运动神经元包括那些； 上运动神经元病变的特点； 下运动神经元病变的特点； 上、下运动神经元病变鉴别要点。,总结一下上节课的部分内容： 1、上运动神经元/下运动神经元，分别包括那些组织go 2、大脑皮质的特点go 3、皮质脊髓束/皮质脑干束的传导径路，各有何特点go 4、上、下运动神经元瘫痪的临床特点，如何鉴别 go,锥体系病变的定位诊断,反过来说：有肢体瘫痪，肌力减低 1、病人出现 肌张力增高（折刀样） 腱反射亢进 病理反射（+） 诊断：上运动神经元瘫痪 有“连带运动” （ 中枢性瘫痪） 无肌肉萎缩、无电变性反应 2、病人出现 肌张力减低（面条状、弛缓性） 腱
12、反射减弱或消失 病理反射（-） 诊断：下运动神经元瘫痪 有肌肉萎缩、有电变性反应 （周围性瘫痪） 无“连带运动”,锥体系包括： 上运动神经元 大脑皮质 锥体束 皮质脊髓束（连接大脑皮质和脊髓前角运动细胞） 皮质脑干束（连接大脑皮质和脑神经躯体运动核） 下运动神经元 脑神经运动核 脊髓前角细胞 两者发出的神经纤维（轴突） 脑神经 脊神经,锥体系传导径路中的几个要点： 大脑皮质 内囊 脑干 中脑 脑桥 脑神经运动核 脑神经 延髓 （皮质脑干束） 脊髓 脊髓前角（皮质脊髓束） 前根 脊神经（周围神经） 其中，任何部位的损伤，都是锥体系病变,锥体系病变定位思路 皮质与皮质下病变 内囊病变 上运动神经元
13、病变 中脑病变 脑桥病变 脑干病变 延髓病变 脊髓病变 脊髓前角病变 下运动神经元病变 前根病变 周围神经病变,上运动神经元病变定位诊断 一、皮质与皮质下病变 损害部位：大脑皮质中央前回 大脑皮质运动中枢 特征： 1）刺激性病变癫痫 2）破坏性病变单瘫 3）病变部位很小局限性麻痹 见于：脑血管病变、肿瘤等。,病变特点： 1、刺激性病变癫痫 局限性癫痫：从一个肢体的某一局部开始的“单肢痉挛发作” Jackson癫痫：从一个肢体的局限性癫痫 发展为：半身或全身性癫痫发作 （癫痫兴奋波，扩散引起） 2、破坏性病变单瘫 中央前回上部病变下肢单瘫； 中央前回中部病变上肢单瘫（多伴有运动性失语）； 中央前
14、回下部病变中枢性面瘫、舌肌瘫痪。,大脑皮质、皮质下病变单瘫（破坏性病变） 特点： 符合皮质运动区与肢体的对应关系： （中央前回中部病变上肢瘫； 中央前回上部病变下肢瘫; 中央前回下部病变中枢性面瘫、舌肌瘫痪） 瘫痪表现为“痉挛性瘫痪”，且以肢体远端为重。 上肢瘫痪常伴有运动性失语。go,3、病变部位很小局限性麻痹： 中央旁小叶前部病变“足趾麻痹” a.足趾运动完全丧失，足背屈力显著减退； b.旋前位时明显，走路时并不显著 （锥体外系协同作用） 中央前回中部小病灶“手指麻痹” a.手与手指桡侧无力，有“手下垂” b.骨间肌功能同时丧失,二、内囊的病变 损害部位：锥体束、丘脑辐射（丘脑皮质束）和视辐射 病变特点： 1、皮质脑干束受损病变对侧：中枢性面瘫、舌肌瘫痪 （其余脑神经运动功能不受累） 2、皮质脊髓束受损病变对侧：中枢性瘫痪 （偏侧肢体瘫痪：偏瘫） 3、丘脑辐射受损病变对侧：偏身感觉障碍 4、视辐射受损病变对侧，同向偏盲 5、优势半球病损运动性失语,内囊与基底节的关系：位于尾状核、豆状核、背侧丘脑之间。 内囊的结构：内囊前脚、内囊后脚、内囊膝部,即： 1、损伤内囊后肢“三偏征” 偏瘫、偏盲、偏侧感觉障碍； 2、损伤内囊膝部
