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1、医学课件,1,金匮要略脉法研究： 主讲 牟惠琴,医学课件,2,金匮要略脉法研究：,历史上研究金匮要略脉学者颇多，其学术观点散见于其个人的著作中。 单行本的脉学著作也很多，而专门著述金匮要略脉学者鲜见。 2002年北京中医药大学，祝小惠研究生论文：金匮要略脉学的整理与研究。 研究脉学源流者,医学课件,3,伤寒杂病论脉诊起源,一、实践起源： 扁鹊是运用脉法诊断疾病的第一位代表人物。 史记里“至今天下言脉者，由扁鹊也”这句话。扁鹊切脉诊病，还见于淮南子泰族训篇“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其厭息脉血而知病之所生也”。,医学课件,4,汉代民间医生淳于意： 史记：“意，治病人，必先切其脉，乃治之，
2、败逆者不可治，其顺者乃治之，心不精脉，所期死生，视可治，时时失之。” 古代民间医生涪翁（东汉初年）也是一位运用脉法的专家，著有诊脉法一书。（遗失）,医学课件,5,二、内经脉诊思想对伤寒杂病论影响 1、诊病重视诊脉的思想： 内经诊法脉为首：把脉诊结果的可信度放在症状诊断之上。 素问方盛衰论曰：“诊有十度，度人脉，度脏，度肉，度筋，（度腑）度俞，度阴阳气尽，度民，君，卿。”强调诊病必先诊脉。 张仲景伤寒杂病论继承了内经诊病重视脉法的观点，著述专篇论述脉法：平脉法、辩脉法；,医学课件,6,2、诊脉方法的影响： 承内经三部九候脉法，而有变通： 素问三部九候论曰：“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病
3、，以调虚实，而除邪疾”“上部天，两额之动脉，上部地，两颊之动脉，上部人，耳前之动脉；中部天，手太阴也，中部地，足少阴也，中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也，下部地，足少阴也，下部人，足太阴也。故下部之天，以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。”,医学课件,7,张仲景疑难疾病诊多出动脉,金匮要略水气病篇3条云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，-其颈脉动，时时咳。-。”此颈脉即足阳明胃经人迎穴处动脉，亦即人迎脉。 19条云“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，-少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。”以寸口为主，兼诊他部。 仲景诊脉，以诊寸口脉为主，在诊中
4、焦病证时，多诊趺阳脉，诊下焦阴血病证时，也诊少阴脉，在诊断疑难疾病时，兼以他部，即多部位动脉合诊。,医学课件,8,难经十八难曰：“脉有三部九候，各何所主？然，三部者，寸关尺也，九候者，浮中沉也。” 伤寒杂病论 以取寸口脉为主要兼以他部,医学课件,9,3、内经难经脉诊内容对伤寒杂病论的影响 1）先知生理：再探病理： 素问三部九候论“察其腑脏，以知死生之期。必先知经脉，然后知病脉。” 内经论脉之生理： 素问平人气象论曰：“人一呼，脉再动，一吸，脉再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人”。,医学课件,10,素问平人气象论曰：“平人之常气禀于胃；胃者，平人之常气也。-春胃微弦，曰平。夏胃微钩，曰平
5、。长夏胃微软弱，曰平。秋胃微毛，曰平。冬胃微石，曰平。” 难经十四难曰：“脉来一呼再至，一吸再至，不大不小曰平”。 内经把平脉定义为至数不快不慢，同时有胃气的脉象。皆曰平脉。,医学课件,11,尺寸阴阳分三焦部位，以诊断疾病。,难经二难“曰：脉有尺寸，何谓也？然：尺寸者，脉之大要会也。从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸口内，阳之所治也。”难经正义解曰：关者，尺寸分界之地，脉诀，所谓高骨为关是也。关下为尺，主肝肾而沉，故属阴。关上为寸口，主心肺而浮故属阳。”提示尺寸分阴阳及与五脏对应，由此而诊断病在何处。,医学课件,12,三部九候为诊脉基本方法,难经五难曰：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉，
6、如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也。轻重者，浮中沉三部，合伏至筋骨，取脉法也。”,医学课件,13,伤寒杂病论继承内经,伤寒杂病论在论述方法上，遵从“先知经脉，然后知病脉”来诊察疾病的方法。 平脉法中论述了四时，五脏，营卫气血的生理脉象，及之间的关系。先知人体经脉之常态。,医学课件,14,平脉法脉诊脏腑方法,平脉法曰：“经说脉有三菽六菽重者，何谓也。师曰，脉者人以指按之，如三菽之重者，肺气也，如六菽之重者，心气也；如九菽之重者，脾气也；如十二菽之重者，肝气也
7、，按之至骨者，肾气也。” 平脉法曰：“东方肝脉，其形何似，师曰，肝者，木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也，肝病自得濡弱者愈也。假令得纯弦脉者死，何以知之，以其脉如弦直，是肝脏伤，故知死也。”,医学课件,15,脉诊定病位,辩脉法曰：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。”浮数为阳，主病位在阳；沉迟为阴，主病位在阴。,医学课件,16,伤寒杂病论论脉象的生理,五脏之常脉，与自然相关如：“春弦秋浮，冬沉夏洪”；“肾沉心洪，肝弦肺浮”； 气血常脉，与表象一致：迟缓之脉为生理常脉“卫气和，名曰缓，营气和，名曰迟。”“寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商，毛发长。迟则阴气盛，骨髓
8、生，血满，肌肉紧薄鲜硬。阴阳相抱，营卫俱行，刚柔相搏，名曰强也。”此为气血充盛，为五脏之平脉也。 五脏脉相应四时，各有特征，然缓迟为其根本，为营卫气血和调通利之象。即为人之生理脉象。,医学课件,17,伤寒杂病论论脉象的生理,平脉法曰：“东方肝脉，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也。南方心脉，其脉洪大而 长，是心脉。” 金匮要略脏腑经络先后病7条曰：“寸口脉动，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病”。提示五脏色脉与四时色脉一致者，为正常，非其时色脉为病。,医学课件,18,肥瘦人脉象的生理常态,肥人体丰脉当沉，瘦人肉薄脉当浮。为体质不同的平脉，异于平者为病，所以平脉
9、法曰：“脉肥人责浮，瘦人责沉，肥人当沉，今反浮；瘦人当浮，今反沉，故责之”。后世有肥人多痰湿，瘦人多阴火。胖沉、瘦浮，为体质不同的平脉。异于平者为病。,医学课件,19,难经诊病脉之原理。,难经三难：“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢有关有格，何谓也？ 难经正义解曰：“阴阳相乘，阴乘阳，则阴太过而犯阳，为阳不及；阳乘阴，则阳太过而犯阴，为阴不及。若相乘之甚者，则为覆溢之脉而成关格之证也。”覆溢皆为乘之太过而无制之脉，为死症。以脉象太过不及，阴阳相乘，覆溢，来解说所以产生疾病脉象的原因。,医学课件,20,伤寒杂病论脉法完全继承之 平脉法曰：“脉有相乘，有纵有横有逆有顺，何也。师曰：水行乘火，
10、金行乘木名曰纵”。（属五行相克）“火行乘水，木行乘金，名曰横”（为反克）。“水行乘金，火行乘木，名曰逆”（为反生）。“金行乘水，木行乘火，名曰顺。”（为相生）。 横与逆，皆与生理常态相反，病得此脉为逆阴阳，病则难已。纵与顺，虽与五行相应，但病脉相乘，则为病邪传变，亦为难已。因此，阴阳相乘，纵横逆顺，皆为病邪传变的各类途径。分辨预后疾病轻重变化。,医学课件,21,内经关于病脉诊断,素问平人气象论曰：“人一呼，脉一动，一吸，脉一动，曰少气。人一呼，脉三动，一吸，脉三动，而燥，尺热，曰病温；尺不热，脉滑，曰病风；脉涩曰痹；人一呼，脉四动以上，曰死；脉绝不至，曰死；乍疏乍数，曰死。”灵枢曰：“诸急者多
11、寒，缓者多热”。以脉动至数异常而确定病性寒热。,医学课件,22,素问平人气象论曰:“脉盛滑坚者，曰病在外。脉小实而坚者，病在内。脉小弱以涩，谓之久病。脉滑浮而疾者，谓之新病。” 难经十五难曰：“四时之脉，如有变奈何？然：春脉弦，反者为病。何谓反？然：其气来实强，是为太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。”四时皆同。 素问玉机真脏论曰：“春脉如弦，-夏脉如钩，-秋脉如浮，-冬脉如营-，反此者病。何如而反？其气来突而强，此谓太过，病在外，其气来不实而微，此谓不及，病在中。”以脉与四时常脉相反，确定病性虚实。,医学课件,23,伤寒杂病论继承内经诊察病脉,1、脉法四时，反者为病： 平脉法举例：“二
12、月得毛浮脉，何以处，言至秋当死，师曰：二月之时脉当濡弱。反得毛浮者故知至秋死。二月肝用事，肝脉属木，应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也，肺属金，金来克木，故知至秋死，他皆仿此。”二月得毛浮脉，即与四时不符，与二月春弦脉相反，说明肺金邪盛乘木。至秋，肺脏得气势，肝弱则死。此即曰纵，“金行乘木”。邪气盛实，为所欲为。即“亢则害”，太过之邪气，伤害不足之正气。,医学课件,24,脉象分阴阳,辩脉法第一条即云：“脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大，浮，数，动，滑，此名阳也；脉沉，涩，弱，弦，微，此名阴也”。,医学课件,25,病理脉象：太过与不足,辩脉法辨别有病脉象，如：“太过可怪，不及亦然，邪不空见，中必有奸。”
13、从而辨别正气不足与邪气有余。 正气不足如： “阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，则筋急也。 其脉沉者营气微也。 其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也”。,医学课件,26,营卫虚少脉象病理分析,辩脉法曰：“阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，则筋急也。其脉沉者营气微也。其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也”。 阳脉浮为寸脉浮，为病邪在表，阴脉弱者，为尺脉弱，为肾虚血虚，血虚感邪更伤经脉，故筋急也。 脉沉者，为营虚不能充盈脉道，鼓脉上浮； 脉浮为病在表，症状见汗出如流珠者，说明肌表不固，故言卫气衰也。,医学课件,27,营卫各不足病理比较,“寸口脉微而涩，微者，卫气衰，涩者营气不足，卫气衰，面色黄，营气不足，面色青，营为根，卫为
14、叶，营卫俱微，则根叶枯槁，而寒傈咳逆，唾腥，吐涎沫也”。卫不足，病轻，象在外；营不足，病重，证在内。 “寸口脉微，名曰阳不足， 尺脉弱，名曰阴不足。”,医学课件,28,营卫气血不及，脉、症,平脉法“寸口脉微而涩，微则卫气不行，涩者，营气不逮，营卫不能相将，三焦无所仰。”（营卫俱不足） “身体痹不仁，营气不足，则烦疼，口难言；（营不足）；卫气虚，则恶寒，数欠。”（卫不足） “脉瞀瞀如羹上肥者，阳气微也。”（卫不足） 脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。（营血少） 脉绵绵如泻添之绝者，亡其血也。（脏腑虚）,医学课件,29,阳气虚衰脉象,“寸口脉微，尺脉紧，其人虚损，多汗。知阴常在，绝不见阳也。” “寸口诸
15、微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒。诸乘寒者（阳虚邪乘），则为厥，郁冒不仁，以胃无谷气，脾涩不通，口急不能言，战而傈也。” 阳虚邪乘，可以四肢厥逆；或虚寒在下，虚阳上冒；或中焦虚寒；或牙关紧闭，经脉拘挛，寒战；,医学课件,30,脏腑虚衰脉症,“脉浮而紧者，名曰弦也。弦者状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。”； 伤于寒，则阳不足，则弦。 “脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚。虚寒相博此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”；,医学课件,31,邪气侵犯人体的病理脉象,平脉法曰：“问曰：何以知乘腑，何以知乘脏，师曰：诸阳浮数为乘腑，诸阴迟涩为乘脏也。” 辩脉法曰：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。” 浮数为阳，主病位在阳，邪侵犯阳部； 沉迟涩为阴，主病位在阴，邪侵犯阴部； “寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营”。,医学课件,32,难经关于病脉诊疾病部位,难经“九难曰：何以别知脏腑之病椰？然：数者，腑也，迟者，脏也。数则为热，迟则为寒。诸阳为热，诸阴为寒。故以别知脏腑之病也。” 病在脏者深重，病在腑者轻浅。病在阴者深重，病在阳者轻浅。,医学课件,33,邪气侵犯伤害人体正气的脉象病理,邪气伤害，脉候“残贼”：“师曰：脉有弦紧浮滑沉涩，此六者名曰残贼，能为诸脉作病也。” 弦主寒饮，使气机淤阻； 紧为寒凝，使经脉紧急； 浮
