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1、心功能不全(心衰)病人的护理,老年内科 钟丽,教学目标,了解心衰的病因、发病机制、辅助检查和诊断要点 熟悉心衰的临床表现、诱因、治疗要点 掌握心衰的概念、护理,概述,heart failure : 是由各种心脏疾病引起的心排血量减少,不能满足机体代谢的需要,临床上以器官、组织血液灌注不足,体循环和/或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征 分类 根据其发展速度可分为急性、慢性,慢性常见 根据发生的部位可分为左、右、全心衰 根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性,慢性心力衰竭护理评估,基本病因 包括两个方面 原发性心肌损害 缺血性心肌损害:如冠心病 弥漫性心肌损害:心肌炎、心肌病 代谢性心肌损害:糖尿
2、病性、脚气病性心肌病等 心脏负荷过重 前负荷过重:见于(1)瓣膜返流性疾病;(2)心内外分流性疾病;(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血 后负荷过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等,诱因,感染:最常见的诱因,呼吸道感染常见 心律失常:各种心律失常均可诱发,特别是心房颤动 血容量增加:钠盐摄入过多,输液过多、过快 生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张 妊娠和分娩:使心脏负荷加重 治疗不当:如洋地黄用量不足或过量等,发病机制,1.Frank-starling机制 2.神经体液的代偿机制:交感神经兴奋性增强,肾素一血管紧张素系统(RAS)激活。 3.心肌损害与心室
3、重构,临床表现,左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心功能分级,左心衰竭的表现,肺循环瘀血的症状 主要为呼吸困难,按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血: 心排血量降低的症状 如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等 体征 (1)原发病的体征;(2)心脏体征:心脏增大;心脏奔马律;P2增强;肺部的体征。,右心衰竭,主要表现为体循环瘀血的症状和体征 症状:因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现:食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等 体征: (1)颈静脉征 颈静脉充盈、怒张,肝颈静脉返流征阳性 (2)肝大 心
4、源性肝硬化,黄疽及大量腹水。 (3)水肿 胸腔积液 (4)心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音,全心衰的临床表现,此时左右心衰的表现同时存在 继发于左心衰的右心衰:因右心衰的存在,右心排血量减少,可使肺瘀血减轻,夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻,心功能分级,根据纽约心脏病协会(NYHA)1928年制定的,美国心脏病协会(AHA)1994年修订的标准,将心功能分为四级 级:体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛 级:体力活动轻度受限。休息时无症状,日常活动可引起 上述症状 级:体力活动明显受限。休息时无症状,轻于日常活动可引起 上述症状 级:不能从事任何体力活动。休息
5、时可有症状,体力活动后加重,辅助检查,X线检查:心脏的外形和各房室的大小,有助于原发心脏病的诊断;发现肺瘀血的征象 超声心动图:能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况;估计心脏舒缩功能。 心-肺吸氧运动试验:用于测定病人对运动的耐受量 有创伤性血流动力学检查 放射性核素检查,治疗原则,积极治疗原发病 稳定心衰的适应或代偿机制:如拮抗神经内分泌的激活;防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等 缓解心室功能异常:如减轻心脏负荷,增加心排血量等,治疗的目的,纠正血流动力学异常,缓解症状 提高运动耐量,改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率,治疗措施,病因治疗:基本病因的治疗;消除
6、诱因。 减轻心脏负荷: 休息:限制体力活动(不强调完全卧床休息),避免精神刺激 控制钠盐摄入:应注意避免低钠血症的发生 利尿剂的应用:最常用的药物 血管扩张剂的应用:可减轻心脏前后负荷 增加心排血量:洋地黄类药物;非洋地黄类药物,洋地黄类药物,作用:正性肌力作用;抑制心脏传导系统;兴奋迷走神经。 适应症:中、重度收缩性心衰;心房颤动伴心室率快速者特别有效。 禁忌症:预激综合征伴心房颤动;高度房室传导阻滞;病窦征;肥厚性心肌病。 影响因素:老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低钾血症、肾功能减退等敏感,与其他药物的相互作用: 奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等可使其血药浓度升高70100% 洋地黄
7、类的毒性反应: 胃肠道反应:最早出现,有食欲不振、恶心呕吐 神经系统:头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视 心脏毒性:表现为各种类型的心律失常,以室性心律失常尤其是室性早搏最为常见 洋地黄中毒的治疗: 立即停用洋地黄;补充钾盐和停用排钾利尿剂;纠正心律失常。,护理,常用的护理诊断: 气体交换受损:与左心衰导致肺循环瘀血有关 体液过多:与右心衰致体循环瘀血有关 活动无耐力:与心排血量下降有关 潜在并发症:洋地黄中毒 目标: 病人呼吸困难减轻;病人无缺氧的表现 病人保持体液的平衡;病人能说出限钠的重要性 病人活动耐力增加;活动时心率、血压正常 病人无洋地黄中毒发生;发生时能及时发现和控制,护理措施生
8、活护理,1、休息:是减轻心脏负荷的重要方法;休息的方式和时间需根据心功能情况安排 体力休息原则 级:不限制一般的体力活动,积极参加体育锻炼,但必须避免剧烈运动和重体力劳动。 级:适当限制体力活动,增加午睡时间,强调下午多休息,可不影响轻体力工作和家务劳动。 级:严格限制一般的体力活动,每天有充分的休息时间,但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级:绝对卧床休息,取舒适体位,生活由他人照顾,待病情好转后活动量逐渐增加。,2、饮食护理 原则:低热量、低盐、高维生素清淡的食物,治疗配合,使用血管扩张剂的护理 使用利尿剂的护理 使用洋地黄制剂的护理,治疗配合-使用洋地黄制剂的护理,1)洋地黄用量个体
9、差异很大,老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感,使用时应严密观察病人用药后反应。 2)注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用,以免增加药物毒性。 3)必要时监测血清地高辛浓度。 4)严格按医嘱给药,教会病人服地高辛时应自测脉搏,当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师,用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注,并同时监测心率、心律及心电图变化。,5)密切观察洋地黄毒性反应: 心脏 胃肠道反应 神经系统 6) 洋地黄中毒的处理: 停用洋地黄; 补充钾盐,停用排钾利尿剂; 纠正心律失常。,其他护理诊断,1、有皮肤完整性
10、受损的危险: 与卧床时间长、水肿严重、营养不良有关。 2、焦虑: 与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关。 3、营养失调:低于机体需要量 与胃肠淤血、腹胀、长期食欲下降有关。 保健指导,急性左心衰,护理评估 1.病因 (1)急性心机梗死及其并发症 (2)感染性心内膜炎致瓣膜装置损害 (3)其他 血压急剧升高,输液过多过快 2.发病机制 心脏收缩力突然严重下降 心排血量急剧减少 血压下降 休克 LVEDP迅速升高 肺静脉压快速升高 急性肺水肿,身体状况,严重呼吸困难、端坐呼吸 咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰 双肺满布湿罗音和哮鸣音 心尖部奔马率、P2亢进 心源性休克,护理诊断/医护合
11、作解决的问题,1.气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。 2.心输出量减少 与心肌收缩力降低、心室负荷过重有关。 3.恐惧 与突发病情加重至极度呼吸困难及窒息感、抢救环境与医护人员的抢救气氛对病人的影响有关。,护理目标,1.病人的呼吸困难和缺氧改善。 2.病人四肢末端充盈良好,尿量正常,心率60100次/分。 3.病人情绪逐渐放松、安静。,护理措施,1体位 :取坐位或半卧位休息,且两腿下垂,必要时轮流捆扎四肢 减少回心血量。 2给氧 :并给予3050酒精湿化间断吸氧,高流量、抗泡沫剂 3吗啡:5-10mg皮下或静脉注射 4快速利尿 :速尿 5血管扩张剂 :硝酸甘油、硝普钠 6洋地黄制剂
12、7氨茶碱,作业及思考题,1.名词解释:心力衰竭 2.慢性心衰的基本病因是什么?常见诱因有哪些? 3.对比左右心衰的临床表现特点 4.叙述心衰时心功能状态的评估要点 5.叙述洋地黄药物护理,预习目标检测题,急性左心衰发生时,病人须采取的体位是 A 平卧位 B 头高脚低位 C 头高脚高位 D 半卧位 E 坐位,两腿下垂,下列哪项不属于引起充血性心衰的诱发因素 A 呼吸道感染 B 输液过多过快 C 情绪激动 D 摄入钠盐过多 E 重度二尖瓣狭窄,病人体力活动明显受限,轻于日常的活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难,说明此时病人心功能处于 A 级 B 级 C 级 D 级 E 无法确定,右心功能不全病人无下列哪项表现 A 晕厥 B 肝肿大 C 水肿 D 食欲下降 E 少尿,用噻嗪类药物治疗心衰,最易发生的副作用是 A 心率过快 B 低钾血症 C 低血糖 D 心律失常 E 高钠血症,护士在发给心衰病人地高辛之前,应先数心率,若心率少于多少次则不能给药 A 100次/分 B 90次/分 C 80次/分 D 70次/分 E 60次/分,