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1、第四章 外科营养支持病人的护理,主讲：潘芬忠,外科营养,意义：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响组织器官功能，严重的可致器官功能衰竭。机体的营养状况与患病率和死亡率密切相关。营养支持可提高外科临床疗效，减少术后并发症，挽救危重患者生命。 分类 1、肠内营养（EN） 2、肠外营养（PN）,第一节 人体营养支持概述,人体所需营养物质 1、碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能量来源。提供热量的能力为16.7KJ/g。人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求。 2、脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供热量的能力为37.68KJ/g。 3、蛋白质：在人体生
2、命活动中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白质1g/千克体重，用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。,人体所需的营养物质,4、水和电解质：正常人每日需水20002500ml。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。 5、维生素：分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。 6、微量元素,一、外科病创伤、感染后的代谢改变,能量代谢增高 创伤或严重感染后能量需求能增高10100（分解代谢增强而合成代谢降低） 糖代谢紊乱 在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降。,蛋白分解代谢加速 肌蛋白分解产生的支链氨
3、基酸（BCAA）是唯一能在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡。 体内脂肪分解加速 在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在 应激中后期大量分解，成为能量的主要来源。,外科营养营养支持适应证,营养支持的适应证 1、胃肠道梗阻： 2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症： 3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等: 4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等: 5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗： 6、肝肾功能衰竭： 7、大手术围手术期营养。,二、营养状态的评价指标,1、人体测量指标 体重与标准体重对比：营养状态。 肱三头肌皮皱厚度（TSF
4、）：脂肪储存情况 上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。 2、实验室检测指标 血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质 肌酐身高指数 尿三甲基组氨酸测定 氮平衡 淋巴细胞总数： WBC 淋巴1500ml,第二节 外科营养支持,分类 1、胃肠内营养支持（EN） 2、胃肠外营养支持（PN）,肠内营养（EN）,定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养。只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持。 肠内营养的优点 1、充分发挥消化系统功能。 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。 4、可制备不需消化而直
5、接吸收的的要素饮食。 5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。,适应症 有营养支持指征、胃肠有功能并可利用的病人均可行 禁忌证 完全性机械性肠梗阻 消化道活动性出血 腹腔或肠道感染 严重呕吐、吸收不良 短肠综合征,肠内营养制剂 1、完全膳食（它是目前应用最为广泛） 要素饮食：工业化生产的成品（商品） 非要素饮食 2、不完全膳食 3、特殊需要膳食 肝功能衰竭用膳：14种氨基酸，具有营养支持和防治肝性脑病双重作用， 肾衰竭用膳：降低血液尿素氮的水平 糖尿病用膳：以低聚糖、多糖为宜加膳食纤维,护理评估（略）,护理诊断/合作性问题 营养失调-低于机体需要：与摄入不足等有关 有误吸的危险：与意识障碍
6、、体位不当等有关 有粘膜受损的危险：与长期留置喂养管有关 潜在并发症,护理措施 1、输入途径： （1）口服：（2）管饲：,2、输给方式： （1）一次投给：200ml次、68次/日。 （2）间歇滴注：250500ml/次、46次/日 （3）连续输注： 24h连续输注。,误吸：胃内残留量100150ml时，应减慢 或停止输入。 胃肠并发症：腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力等 代谢性并发症 水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。 血糖紊乱： 低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。 高血糖：老年或胰腺疾病者多见。,3、肠内营养的并发症及防治,4、预防感染,5、喂养管护
7、理 妥善固定 保持通畅：每次输注前后要冲洗1次、连续输注间隔4小时冲洗1次 6、肠内营养的检测 7、心理护理,肠外营养（PN）,定义：指从静脉供给患者所需的全部营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。使患者在不进食的情况下仍然能维持良好的营养状况、正氮平衡，体重增加，伤口愈合，幼儿可以继续发育。,PN的方法：分经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经周围静脉肠外营养支持（PPN） 1、CPN：不受输入浓度、 速度限制，可持续滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。 2、PPN：技术操作简便、对护理和设备要求 较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。,经
8、中 心 静 脉 肠 外 营 养 支 持,经周围静脉肠外营养支持（PPN）,TPN作为常规治疗的一部分： （l）病人不能从胃肠道吸收营养： （2）大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人： （3）中度或重度急性胰腺炎。 （4）胃肠功能障碍引起的营养不良。 （5）重度分解代谢的病人：,TPN的适应症 应用全肠外营养（TPN）的准则（参考 ASPEN，1986）：,葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、电解质 维生素、微量元素 护理措施 建立投给途径 营养液配制 并发症的观察与护理 4、发热反应的观察与护理,肠外营养制剂,肠外营养并发症 技术性并发症：与导管放置和留置有关，如气胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等，空气栓塞为最严重并发症。 代谢性并发症：,1、低血糖和高血糖，应及时观察血糖情况 2、肝功损害 主要原因为葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性。 感染性并发症,
