卒中-你了解多少？吴彦忠

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1、卒中你了解多少,吴彦忠 2013.6.30,目录,1卒中概念 2卒中发病情况 3卒中的危害 4如何识别卒中 5卒中的发病基础 6常见脑血管病 7卒中的院前处理 8卒中的诊断 9卒中的治疗,卒中概念：,卒中 也称中风，是急性脑血管病的总称： 卒中 指一类疾病现象：即突发的急性脑 血管事件。 卒中 也形容起病形式或表现（卒中发病） 卒中 也是脑血管病分类的一组疾病。 卒中 一般指急性缺血性脑血管病 （ 脑梗死 短暂性脑缺血发作 小卒中）,1995年全国第四届脑血管病学术会制定的脑血管病分类,1 短暂性脑缺血发作 2 脑卒中 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 3 椎基动脉供血不足 4 脑血管性痴呆 5

2、 高血压脑病 6 颅内A瘤 7 颅内血管畸形 8 脑动脉炎 9 其它（盗血综合征 脑A壁夹层 淀粉样血管病等) 10 颅内V病、静脉窦及脑V血栓形成。,1 发病率高 2 死亡率高 3 致残率高， 4 复发率高 在世界 亚裔人 黑人发病率高； 中国卒中发病率占世界第一位，是美国1倍。 国内: 地域特点:北方高于南方 东部沿海高于西部 华北、东北高发，北京，北居全国首位 季节特点：严冬、酷暑高发,卒中发病有四高的特点：,卒中发病情况,年患病率：522.25/10万人口 年死亡率：84/10万人口 在中国平均每12秒就有一例新发卒中 平均每21秒就有一名病人死于卒中,卫生部统计,每年新发病例250万

3、，每年死病例150万。 发病以每年10%速度递增， 死亡以每年8.7%速度递增。 国内现存病例750-800万，其中3/4遗留不同程度的残疾。 全国每年用于卒中的治疗费用支出约400亿 （卫生部经济研究所）,卒中的危害,卒中会丧失脑功能，最大的危害是影响生存者的生活质量，使病人不同程度的丧失基本生活能力。 卒中给家人和社会造成巨大的生活和经济负担。,国内十大死因调查（2005年卫生部）,1 恶性肿瘤 2 脑血管病 3 心脏病 4 呼吸系统疾病 5 损伤及中毒 6 消化系统疾病 7 内分泌营养和代谢疾病 8 泌尿生殖系统疾病 9 精神障碍 10 神经系统疾病 合计占死亡总数的92%，农村呼吸系统

4、疾病第一位。 我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已成为国人死因第一位。,美国哈佛大学一项研究表明：通过改善高危因素，可使全球卒中发生率降低85% 高润霖院士强调:卒中是可以预防的,只是要强化预防的力度。 临床专家和预防医学专家要加强卒中知识的宣传和普及,卒中案例 世界政要 （三巨头） 斯大林 罗斯福 丘吉尔 在小中风后死于脑卒中,雅尔塔会议,卒中案例：,伟人 斯大林,卒中案例 列宁 10个月内3次卒中,以色列总理沙龙 （78岁）半月内两次中风 昏迷至今。,世界著名的几位艺术家：,著名画家安格尔 偏侧忽视,著名素描画家克低克斯 同一场景不能作画,好莱坞著名影星莎朗斯通 中年卒中,卒中就在你的

5、身边，丢掉健康仅在分秒之间,著名笑星赵本山在上海突发脑卒中,如何识别卒中,卒中预警症状,脑血管病常见症状,1 突然出现的面、上肢、下肢麻 木或无力，特别位于一侧肢体. 整个身体一侧 面、上肢和下肢（偏瘫） 单个上肢或下肢（单瘫）,脑血管病常见症状,2 突然出现的说话和理解困难 表达或理解困难（失语） 言语表达不清（构音障碍 ）,脑血管病常见症状,3 突然出现的视觉障碍 单眼视觉缺失（单眼黑蒙） 一侧视觉缺失（偏盲） 双侧视觉缺失（黑蒙）,脑血管病常见症状,4 眩晕 休息时持续存在的旋转感 单纯眩晕也是非血管性疾病的常见症状，因此应至少有一个血管病症状存在。,脑血管病常见症状,5 突然行走困难，

6、步态笨拙，蹒跚，平衡或协调困难 站立或行走时平衡障碍（躯干共济失调） 上肢或下肢协调困难（肢体共济失调） 上述症状可轻、中、重度出现或几样症状的组合,脑血管病常见症状,6 其它症状： 突然严重的不明原因的头痛，或 以往头痛性质改变。 突然意识水平的下降。,注意,急性共济失调、头晕、呕吐、特别是伴有急性头痛提示脑血管病变位于小脑,5种重要的卒中综合征：,大脑半球：左侧 （优势半球） 左侧凝视 右侧视野缺损 右侧轻偏瘫 右侧感觉缺失 右侧（非优势半球） 右侧凝视 左侧视野缺损 左侧轻偏瘫 忽视（左侧注意碍）,脑 干,恶心和(或)呕吐； 复视 共轭凝视不良 凝视麻痹； 构音障碍 吞咽困难； 眩晕 耳

7、鸣；,轻偏瘫或四肢瘫； 半身或四肢感觉缺失； 意识水平下降； 呃逆、呼吸异常。,小脑,肢体或步态共济失调（小脑半球） 躯干运动失调 （小脑蚓部） 颈强,出血,局灶的功能缺损同AIS 轻度激惹 头痛（尤其SAH） 恶心呕吐 颈部疼痛 意识水平下降,卒中的发病基础,卒中发病与个体存在危险因素多少密切相关,年龄 性别 家族 高血压 高血脂 糖尿病 心脏病 肥胖 不良生活习惯 口服避孕药,不可干预的因素,年龄：是最重要的危险因素，发病随年龄递增， 55岁后每10年增加一倍 卒中发生几率老年人中青年儿童 性别：（1）男性比女性高30% (2）在每个年龄组的发病率男女 家族：（1）父母双方与直系亲属发生脑

8、卒中或 心脏病时亚洲裔,可干预的危险因素,高血压 糖尿病 高脂血症 房颤及其他心脏病 血液流变学异常 肥胖 不良生活习惯（吸烟、酗酒、久坐的生活方式）,高同型半胱氨血症 (叶酸治疗) 高敏C反应蛋白升高，（颈A粥样硬化斑块、炎性反应). 高敏C反应蛋白升高,即使胆固醇正常的人群，仍视为独立的危险因素，也该应用他汀类药物控制。 胰岛素抵抗，（卒中独立的危险因素） 幽门螺旋杆菌感染,其他独立的危险因素,口服避孕药 偏头痛 睡眠呼吸暂停综合症 炎症,危险因素的干预,分层干预 低危人群- 倡导健康生活方式 中危人群- 强行干预生活方式 高危人群- 除干预生活方式 再加用药物治疗,一级预防,改良生活方式

9、，治疗原发病，防止卒中发生 .,医生对每一个年龄超过35岁的未患脑血管病的人群应进行下列教育：,1.了解血压：每年至少测一次 2.知道自己是否有房颤,用华法令或阿司匹林 3.吸烟：戒烟，因吸烟使卒中危险增加1倍 4.如果饮酒：每天25ml可减少卒中风险50%，每天超过25ml则增加3倍的危险。 5.知道自己胆固醇水平 6.是否有糖尿病：控制血糖会降低卒中风险,7.规律参加你喜欢的体育活动，每天行走30min，可减少卒中，增加有氧活动 8.低盐、低脂饮食：膳食平衡，多食水果，蔬菜、谷类，适量蛋白质 9.是否有循环障碍：心脏、大血管杂音、贫血、镰状细胞血症 10.如有任何卒中症状应立即就诊。,二级

10、预防：,卒中发生后明确病因及针对卒中的危险因素治疗是非常重要的 二级预防的目的是预防或减少另外一次卒中发生的危险 TIA或小卒中后有再次卒中的危险，常在初次卒中后两周内发生， 特别是初次卒中事件来源于颈A狭窄或心脏的栓子所致，二次卒中可能导致严重的残疾。,常见脑血管病,短暂性脑缺血发作 （TIA),TIA的定义：,1. 传统TIA 指突发脑血管源性N功能缺损，持 续时间少于24h。 2002年新定义：由局部脑或视网膜缺血引起的短暂神经功能缺失，临床症状持续不超过1h, 影像学没有脑梗死的证据。 2003年美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会(ASA)在stroke杂志上发表指南。 建议将TIA

11、定义为“脑 脊髓、视网膜局灶性缺血引起的，未伴急性脑梗死的短暂性神经功能障碍，并需进一步加强紧急干预。,强调,TIA是最有治疗意义的疾病，应作为 急症对待（黄金1h） TIA难于和脑梗死鉴别 不能鉴别应使用急性缺血性脑血管 综合症诊断。,急性缺血性脑血管综合症,2003年由kidweel提出了“急性缺血性脑血管综合征”概念， 包涵TIA和脑梗死， 类似心脏科急性冠脉综合征， 单纯表现椎基A症候的 称后循环缺血(PCI),与心血管病的对应,急性缺血性 脑血管综和症 - 急性冠脉综合征 TIA - 心绞痛 脑梗死 - 心肌梗死,TIA的治疗理念,TIA治疗的关键是尽快找到导致TIA发作的直接原因，

12、而不应拘泥于发作时间，在1小时内应淡化TIA诊断。 TIA发生预示着严重预后的不良 用ABCD2评分评估卒中风险。,ABCD2评分,（1）年龄大于60岁（1分）； （2）TIA发作后的首次收缩压140mmHg或者 舒张压90mmHg（1分）； （3）单侧肌无力（2分），言语损伤而不伴有肌 无力（1）分； （4）TIA症状持续时间60min(2分）； 1059min（1分）； （5）糖尿病（1分）； 总分7分。评分67分为高度危险、 45分为中度危险, 03分为低度危险。 ABCD2增加了糖尿病的评分，而且进行了危险程度分级。,TIA是一个综合症，病因不同预后也不同,1 血流动力型： 表现特点：

13、症状刻板， 发作频繁，持续时间短。 主要大血管狭窄等各种原因引起的远端低灌注-扩容治疗。 2 微栓塞型； 表现特点：发作稀疏，症状多变 持续时间长。 心源性:栓子来源于心脏，应心动超声，特别经食道心脏超 声，确定附壁血栓-华法令 肝素抗凝治疗。 A-A栓塞性:栓子来源于大动脉粥样硬化斑块脱落-抗血小 板，抗炎（稳定斑块）治疗。 3 梗死型: 表现特点： TIA加影像学改变-应按脑梗死治疗。 4 血管痉挛型:表现特点：症状持续，缓解不完全-尼莫地平治疗.,权威专家推荐,世界著名的stroke杂志主编凯瑟琳教授说：“我强烈推荐使用急性脑血管综合征概念，不要过分的强调影像学是否有缺血或脑损害，重要的

14、问题是尽早的发现病因和给予针对性治疗。,TIA的特殊治疗 颈动脉内膜剥脱术,TIA的特殊治疗 血管成形 支架置入,TIA的特殊治疗 血管搭桥,脑梗死,脑梗死的定义,由于脑供血动脉闭塞造成脑组织局灶性缺血缺氧性坏死（软化） 脑梗死的病理生理改变非常复杂，主要由于脑血流中断，造成脑细胞一系列病理生理变化即-缺血瀑布,缺血瀑布,细胞内钙超载 一氧化氮中毒 自由基释放 兴奋性氨基酸活性增强 钠泵功能障碍 细胞膜受损 脑细胞完全缺血5分钟 即可产生不可逆脑损伤,缺血损伤脑细胞两种病变,功能性损伤-可逆性 PWIDWI 结构性损伤-不可逆性 PWIDWI PWI与DWI不匹配区即为缺血半暗带， 是脑梗死治

15、疗的耙向目标,针对缺血半暗带进行早期干预,1. 迅速恢复脑血流：溶栓 抗血小板 抗凝 扩容 介入治疗 3h内 2.脑保护：针对缺血瀑布选用药物 6h内应用 3.早期康复介入（脑可塑性）48h至3周内。 强调：时间就是脑 黄金3h,细胞死亡,循证医学时期的结论： 什么是最有效的治疗？,OCSP分型及治疗原则,OCSP分型（1）TACI完全前循环型,抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧急溶栓 重症监护 面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术,OCSP分型(2)：PACI部分前循环型,时间窗内的 积极溶栓 有脑水肿征象者 应 当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。,分型(3)：POCI后循环型,积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术,OCSP分型(4)：LACI腔隙性梗死,缓和改善脑血循环 合并大血管病变者 降压时要慎重，缓和。 有指征时扩容升压,脑出血,脑出血的定义 各种原因引起的自发性脑实质出血,病因80%是高血压性