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1、第十六章,医疗与护理文件记录,教学目的与要求 掌握： 1 医疗和护理文件记录的原则. 2 医嘱、长期医嘱、临时医嘱、长期 备用医嘱、临时备用医嘱的概念. 3 各种医嘱的处理方法. 4 体温单的绘制方法. 5 护理记录单填写的方法,教学目的与要求 熟悉： 1 医疗和护理文件的管理 2 出入量的测量与记录方法 3 住院首次护理记录单的填写方法 4 病室交班报告的书写方法 了解： 医疗和护理文件记录的意义,第一节 概述,医疗与 护理文件,病历,病室护士交班报告,医嘱单,护理记录单,整体护理记录单,一. 记录的意义,第一节,有利于信息交流 提供评价依据: 医院、医护人员 提供教学与科研资料 提供法律依
2、据：应规范化,第一节,三.医疗与护理文件的保管,门诊病历：由病人保管,住院病历：由医院保管,放置位置,病历夹,护士办公室,病案室,病历车,四.病历排列顺序,住院期间病历 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 长期医嘱执行单 住院病历首页 门急诊病历,出院后病历 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单,第二节 医疗与护理文件的书写,医嘱单,体温单,病室交班报告,护理 记录单,医疗与护理 文件的书写,护理病历,又称三测单 用于记录患者的VS及其它情况 为便于查
3、阅，住院期间放在病案的首页 是有效的法律文件 用红、蓝色铅笔绘制,体温、脉搏曲线,医嘱单,医嘱(physicians order):医生根据患者病情的需要,为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐,由医护人员共同执行.,书写医嘱：,长期医嘱,1.小王，阑尾炎手术后，将于明日出院，此内容属于（） A长期医嘱 B.临时医嘱 C 长期备用医嘱 D临时备用医嘱 E不列于医嘱 2.小赵，因气喘，入院后医生写了下列医嘱，属于临时医嘱的是（） A测体重biw B地西泮5 prn C吸氧prn D半卧位 E.肥皂水灌肠 明晨,3.医生为患者开写了下列医嘱，属于长期医嘱的是（） A血常规 B X线胸片 C洗胃 D.一级
4、护理 E心电图 4.不需要开医嘱的是（） A护理级别 B.护理常规 C压疮护理 D饮食 E体位,抢救患者时，口头医嘱护士该不该执行？如何执行？,床号、姓名、日期、时间 护理级别、护理常规、饮食、体位、 药物（剂量、用法、时间等）、 各种检查、治疗、术前准备、 医生、护士签名,医嘱内容,长期医嘱单 姓名 李* 科室心内科 病室 10 病床 4 住院号 149820,临时医嘱单 姓名李* 科室心内科 病室 10 病床4 住院号149820,长期医嘱转抄到各类执行单，转录者需签名、时间（长期医嘱单）；执行者在相应执行单上签全名与时间。 临时医嘱(st)不需转抄，直接执行，执行者需及时签全名和时间（临
5、时医嘱单）。 临时医嘱中如检查类、sos 以及限定时间内执行的临时医嘱（*q2h3)，需转抄到相应临时执行单上。,直接在长期医嘱前写“DC”，签t与全名（医生） 注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单 和执行单),医嘱中调整项目较多或医嘱超过3页 手术后、分娩后、转科后,重整医嘱（1）,在末项医嘱下划一红线，用蓝笔写 “重整医嘱” 红线上有效的长期医嘱按原日期顺序抄于红线下 核对后在有效医嘱执行者栏内签全名,重整医嘱（2）,术前/分娩前/转科前医嘱下划一红线,在下面用蓝笔写上“术后医嘱”等，原医嘱自行停止 在其下继续开写新医嘱,长期医嘱单 姓名 李* 病室 102 病床 4 住院号 149
6、820,长期医嘱单 姓名 李* 病室 102 病床 4 住院号 149820,注意事项,必须经医生签名后方有效，有疑问应核对清楚再执行,一般不执行口头医嘱,在抢救、手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时据实补写。,需下一班执行的临时医嘱要交班，在交班记录上写明。,应每班、每日核对，每周总查对,查对后签全名。,取消 李丽 9am,住院首次护理记录单,湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 住院首次护理记录单 科别 床号 住院病历号 姓名 性别 1.男 2.女 出生年月日年龄 入院日期年月日 入院方式 1步行 2轮椅 3平车 4其它 门（急诊）诊断 既往史
7、： 心脏病 1无 2有 高血压 1无 2有 糖尿病 1无 2有 肾病 1无 2有 其他 -,药物过敏 1无 2有 （ ） 皮肤状况 1正常 2异常（ ） 饮食 1普食 2 治疗饮（ ） 睡眠 1正常 2异常（ ）药物辅助 1无2有 小便 1正常 2异常（ ） 大便 1正常 2异常（ ）辅助排便 1无2有 专科情况 告知内容 其它,住院首次护理记录单,指患者入院后，由责任护士或值班护士 书写的第一次护理过程记录，应在患者入院 后4h内完成.,填写要求 （一）应在患者入院后4h内完成 （二) 楣栏填写清楚： 出生年、月、日按身份证填写，写实足年龄 （三）凡栏目中有“方框”的，应在方框内选择相应的阿
8、拉伯数字 （四）门、急诊诊断是指患者入院前，由接诊医生在住院证上填写的诊断. “发热待查”,（五）既往史： 所列疾病不管有、无，均应填入数字.“其它”栏，若没有则填 “无”，有则应填入相应的疾病名称。 （六）药物过敏： 凡在方框内填有的，应在括号内填写具体药物名称。 （七）皮肤状况：,护理记录单,护理记录单,护理记录单,护理记录单（重危患者）,护理记录单（一般患者）,对危重、抢救、大手术后、特殊治疗,需严密观察病情者的特别护理观察记录，常规应1h记录一次,或根据医嘱要求记录.,护理记录单（危重患者）,记录内容: VS、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等. 记录要求: 1.一律用黑
9、色或蓝黑色钢笔书写 2. 每次记录完应签全名与时间 3.出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结,同时记录于体温单上。,湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 护理记录单 姓名：刘冰 科别：心血管内科 床号6 住院病历号67892,护理记录单（一般患者）,对患者住院期间护理过程的客观记录,要求： 一律用黑色或蓝黑笔书写； 主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完签全名与时间； 对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者， 至少3天记录一次； 从入院至出院指导全在护理记录单上记录； 记录单上不写小结；,湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 护理记录单 姓名：李军 科
10、别：消化内科 床号4 住院病历号67892 2008 / 18 / 12 9：30Am 患者主诉，进食后上腹饱胀，嗳气、反酸,上腹部轻度压痛，贫血面容，胃蛋白酶合剂10ml.P.O. Qn 颠茄合剂10ml P.O Qid 张平,2008/21/12 10Am 患者主诉，上腹饱胀减轻，嗳气反酸减少， 食欲增加。 张平,2008 / 24 /12 10Am 患者口腔粘膜溃疡0.5cm大小，按医嘱，VitB2 10mg P.0 tid. 口腔护理时，将义齿取下后置冷开水杯内，用小牙刷刷牙，生理盐水漱口，告知患者适当注意休息。 张平 2008 / 27/ 12 4Pm 患者口腔溃疡愈合，主诉感觉舒适
11、，食欲增加 张平 记录顺序符合PIO格式。,记录中的几个“不宜”, 不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、VS尚稳定等 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷、嘱侧卧位等 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风、铺麻醉床、换床单等,书写病室交班报告,病室交班报告,是值班护士书写的书面交班报告， 其内容为值班期间病室的情况、病人 病情动态变化及下一班需注意的问题。,书写要求,在经常巡视病室 和了解病情的 基础上书写,内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出、字迹清楚端正、不随意涂改,对新入院、转入、手术、分娩病人应注有不同标记,日间夜间用黑色或蓝黑色钢笔书写后
12、，签全名,书写顺序,1.先用黑笔或蓝黑色钢笔填写楣栏部分 2.离开病室的病人（出院、转出、死亡） 3.新入院患者、转入患者（入） 4.危重患者、手术、分娩,书写内容 1,出院、转出、死亡的患者,出院者写明病情结果、离开病室时间； 转出者注明转往何处； 死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。,书写内容 2,新入院及转入的患者,入院原因、时间、主要症状、体征、 存在的护理问题、给予的治疗护理措施 及治疗效果,书写内容 3,已手术的患者,实施何种麻醉和手术、手术经过、 麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口 渗血、排尿、引流、输液、输血、 镇痛剂使用情况等。,书写内容 4,准备手术的患者,报告术前准备和手术前
13、 用药情况及患者的 心理状态,书写内容 5,孕 产 妇,产前报告胎次、胎心、宫缩及破水； 产后报告产式、产程、分娩时间、 会阴切口、恶露、有无排尿、 婴儿情况等。,书写内容 6,危重患者,报告VS、瞳孔、神志、病情动态、特殊 的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点 观察和注意的问题。,书写内容 7,病情突然变化的患者,报告病情变化情况、 采取的治疗护理措施、需要 连续观察和处理的事项等。,书写内容 8,老人、小儿和生活不能自理的患者,饮食、生活护理情况及有无并发症的出现 患者的心理状态、需要重点观察及 继续完成的事项。,病室交班报告,1、医疗文件的重要性与下列哪项无关（） A、具有重要的法律作用 B、临床工作的原始文件记录 C、医院工作与科学管理 D、医疗、护理、教学和科研工作的重要资料 E、病人流行情况的依据 2、书写病区报告时应先书写的病人是（） A、施行手术病人 B、危重病人 C、新入院病人 D、转入病人 E、出院病人 3、关于医嘱种类的解释，下列哪项不对（） A、长期医嘱有效时间在24小时以上 B、临时医嘱一般执行一次 C、临时备用医嘱有效时间在24小时以内 D、长期医嘱医生注明停止时间后失效 E、长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效,练习题,
