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1、内分泌科病例讨论,病史,患者，女，21岁。 2011-03-14 3:40am从急诊科收入我科 主诉：多饮，多食，多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷，气紧乏力10小时入院。,现病史,患者于2年前无明显诱因出现多饮多食多尿，体重无明显变化，未引起重视，遂未就医。半年前上述症状有所减轻，仍未就医。2天前，患者出现发热，自诉最高达T39.5，遂至当地一小诊所输抗生素治疗，体温恢复正常，10小时余前，患者输完液回家后，觉胸闷气紧，背酸痛，全身乏力，无力坐起，口干舌燥，为进一步明确诊治，遂至我院就医，我院急诊科测手指血糖22.9mmol/L，以“糖尿病酮症酸中毒”收住我科。,一般情况,起病2年来，患者神
2、清，体质稍差，小便多，常有腹泻，睡眠饮食可，体力有所下降，体重减轻2kg左右。,既往史,平素体健，无长期咳嗽咳痰史，无肝炎结核病史，无药物食物过敏史及特殊嗜好，未婚，近2月无月经，无精神创伤及冶游史。,体格检查,T36.5 ，P112bpm，R20bpm，Bp110/66mmHg，营养发育欠佳，精神差，急性重病容，平车推入病房，查体合作。面唇苍白，唇舌及口腔黏膜干燥，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺听诊呼吸音清，未闻及罗音，心界不大，心脏听诊未及明显杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。,辅助检查,我院急诊科手指血糖22.9mmol/
3、L 余无任何检查结果,如果这天晚上是你值班， 如何处理？,初步印象？,边检查边治疗！,思考,考虑什么诊断及鉴别诊断？ 需要什么检查帮助诊断及鉴别诊断？ 注意动态观察监测什么？ 治疗原则是什么？,初步诊断,1、1型糖尿病 依据：患者是年轻女性，多饮多食多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷气紧乏力10小时余。PE:急性重病容，口舌干燥，我院急诊科手指血糖22.9mmol/L。查ICA（胰岛素自身抗体）+GADA（谷氨酸脱羧酶抗体）进一步明确。 2、糖尿病酮症酸中毒 依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，应考虑DKA。急查血气，电解质，尿酮体进一步明确。,初步印象？,
4、鉴别诊断,1、乳酸酸中毒 依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，查血乳酸，丙酮酸进一步明确。若乳酸5mmol/L，乳酸/丙酮酸30考虑乳酸酸中毒。 2、早孕反应 依据：年轻女性，轻微腹痛，月经未来2月，查尿-HCG进一步明确。 3、合并胰腺炎？ 依据：查血淀粉酶脂肪酶进一步明确。,检查,血常规 st! 尿常规 st! 粪常规+隐血 st! 血生化：电解质，肝肾功能，血糖，血脂胰腺功能等31项 st！ 血气分析 st! 心梗三项 st!,床边胸片 床边心电图 ICA+GADA HbA1C 尿HCG 血丙酮酸，乳酸,DKA急诊处理原则,1.大量补液 （l）量:大量
5、，快速，先快后慢 （2）种类：先盐后糖 2. 小剂量常规胰岛素静脉输注 （1）用量：0.1Ukgh 3纠正电解质紊乱（见尿补钾；视电解质结果补磷，镁） 4纠正酸碱平衡失调（PH7.0才用碳酸氢盐） 5对症支持治疗及纠正诱因（抗感染等） 6、注意并发症（脑水肿，心律失常，休克，低血糖，动脉血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒）,血常规,2011-03-14 ,03:06am WBC 14.10*109/L, N% 83.5% , N# 11.8*109/L ,E% 0.1%, E# 0.01*109/L . RBC 150g/L PLT 265*109/L,尿常规,2011-03-14 ,03:06am
6、 尿RBC(2+)，尿蛋白（2+），尿葡萄糖（3+），尿酮体（3+），余无明显异常,粪常规结果未出,血气分析,2011-03-14 ,03:06am PH 7.228,PaCO2 15.6mmHg, PaO2 151.6mmHg, AB 6.4mmol/L, SB 11.2mmol/L,BE -18.5mmol/L.,血生化,2011-03-14 ,03:06am 电解质：K+ 3.49mmol/L,Na+ 135.6mmol/L,Cl-109.0mmol/L,P 0.20mmol/L ,Mg2+ 0.63mmol/L, 肾功能：肌酐 22.0umol/LBUN正常,尿酸 559.9umol/
7、L 肝功能：ALT,AST正常,AKP120U/L, LDH287U/L, 肌酸激酶257U/L,-羟丁酸脱羧酶195U/L,余正常范围 血脂:TC5.98mmol/L ,TG 2.33mmol/L 胰腺功能：血淀粉酶，脂肪酶正常 CRP:87.0U/L,胱氨酸蛋白酶抑制剂C 0.49mg/L 静脉血糖：15.27mmol/L,血沉,2011-03-14 ,03:06am ESR:45mm/L,床边胸片,右下肺感染,床边心电图,1、窦性心动过速 2、心肌复极异常,根据以上急查结果可初步诊断为DKA（诱因可能为肺部感染），并进行治疗。,注意观察及监测的内容,1、心电监护 2、每一小时测一次手指血
8、糖 3、上尿管，便于动态观察尿量,其余检查结果,2011-03-14, 10:00am 尿HCG(-) 2011-03-14 ,10:00am心梗三项: CK-MB:7.0ng/ml, TnT I : 0.03ng/ml,肌红蛋白 55.6ng/ml 2011-03-14, 10:00am 血丙酮酸8.02mmol/L，血乳酸1.87mmol/L（此时以酸中毒已部分纠正，病情趋于稳定） 2011-03-14, 10:00am 复查血电解质K+ 4.50mmol/L, Na+ 132.2mmol/L,Cl-122.2mmol/L,Ca2+1.98mmol/L,果糖胺 705umol/L（正常值2
9、05-285umol/L） 糖化血红蛋白 14.1% （正常值4.27-6.07%） ICA(-),GADA(-) 甲状腺功能及甲状腺免疫全套正常。,后续治疗及复查,2011-03-15，8:00am 血常规：WBC,N%恢复正常，E%0.4% 2011-03-15， 8:00am 血生化：K+ 3.38mmol/L ，Na+ 136.4mmol/L ，Cl- 108.6mmol/L ，Ca2+ 2.10mmol/L,尿素1.31mmol/L， 肌酐20.0 mmol/L,尿酸154.9mmol/L，碳酸氢根19.0 mmol/L 。,2011-03-15 ，8:00am 血气分析PH 7. 405,PaCO2 30.6mmHg, PaO2 107.1mmHg, AB 18.7mmol/L, SB 20.7mmol/L,BE -4.7mmol/L. 2011-03-15 ，8:00am 尿常规（-） 2011-03-15，20:14 复查电解质： K+ 3.75mmol/L ，Na+ 139.8mmol/L ，Cl- 109.1mmol/L ，Ca2+ 2.03mmol/L,1、全身组织对 糖利用障碍 2、肝糖异生增加,胰岛素 升糖激素,脂肪分解,血糖明显升高,高渗利尿，脱水， 电解质紊乱,游离脂肪酸,酮体,酸中毒,酮症,
