健康档案、老年人及社区慢病患者管理

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1、社区居民建档、老年人及慢病患者管理绩效考核标准,2014年版主要特点,2014年人均基本公共卫生服务经费标准由35元提高至40元。新增经费主要用于保障基础服务项目，进一步扩大服务覆盖面，提高服务质量，同时充实和完善了中医药健康管理项目。在2013年基础上，增加了部分重点人群健康档案电话填写和有效率指标，提高了65岁以上老年人中医体质辨识率，新增了036个月儿童中医健康管理内容，并按照“保质增量”的原则，对艾滋病防制、预防接种、重性精神疾病患者健康管理等部分考核指标及分值进行了调整。,加强项目的管理,、按照成都市基本公共卫生服务项目补助资金管理办法（成财社201132号）和成都市卫生局成都市财政

2、局关于转发四川省卫生厅四川省财政厅的通知（成卫发20129号）要求，完善管理制度，加强绩效考核，努力提高服务成效。,二、创新服务模式,请各区（市）县严格按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）技术要求开展成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（2014版）服务，要创新和改进服务模式，加强项目的培训，发挥全科医生团队在开展基本公共卫生服务中主要作用，提高服务质量和效率。各区（市）县要制定具体的实施方案，有条件的可结合本地实际适当增加服务内容和数量，探索全科医生团队开展基本医疗和基本公共卫生服务相结合的综合考核办法。,依据,国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 成都市城乡基层医疗卫

3、生机构基本公共卫生服务项目（2014版） 国家基本公共卫生服务技术规范（人民卫生出版社）,城乡居民健康基本信息及档案管理（69分）,掌握并利用基本信息,1.1.1 社区卫生诊断报告（17） 每五年（中心城区每三年）一次具有完整性和合理性的社区卫生诊断报告（ 完整性：包括诊断依据，诊断结果，主要问题与原因，优先干预项目以及意见和建议；合理性：依据正确信息，诊断合乎逻辑，措施得当）；,评分细则,有至少5年（中心城区3年）1次的社区卫生诊断报告，得5分 报告内容完整，得6分,1项不符扣1-2分 报告具有合理性，得6分，1项不符扣1-2分；,社区卫生诊断报告,存在问题（20.25/25) 撰写框架不完

4、整、内容简单 未开展专项调查 诊断依据不充分，诊断结果与依据不符 干预措施建议针对性不强 技术规范 社区诊断技术规范,掌握并利用基本信息,1.1.2年度工作计划和总结（8） 有年度工作计划和工作总结 计划内容包括年度工作目标、工作内容、工作措施以及评价方法 总结内容包括基本公共卫生服务项目的所有工作结果以及是否完成工作计划,1.1.2年度工作计划和总结（10）,评分细则 年度有工作计划、总结，各得1分； 计划、总结中包括指标要求的所有内容，得6分，每少一项工作内容，扣0.5分，扣完为止； 存在问题（11.78/13） 内容不完整、部分内容缺数据支撑,1.1.3城乡居民健康档案管理（34）,要求

5、(P1) 为辖区常住居民建立统一、规范的居民健康档案并实行计算机管理。 2014年电子健康档案建档率城镇居民93% 2014年城乡居民规范化电子建档率达93% 及时更新居民健康档案内容，健康档案使用率 60%。,指标定义,计算公式 居民电子健康档案建档率=居民电子健康档案数本辖区常住居民总数100% 居民规范化电子建档率=居民规范化电子健康档案数（基本信息、体检资料填写合格）居民电子健康档案数100% 城乡居民健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以政府证明文件为准 常住人口，65岁及以上老人，18岁以上人

6、数（按总人口78%计算）、低保人口数 辅以公共卫生服务经费拨款文件 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案 根据等距抽样原则，随机抽取5份健康档案，查看填写规范和使用情况）,指标定义,1.1.3城乡居民健康档案管理（34）,评分细则 2014年电子健康档案建档率93%（农村80%）得20分，93%（农村80%），得分=实际建档率指标值20分； 2014年随机抽取5份健康档案，查看档案使用情况城乡居民健康档案使用率60%得18分，60%，得分=实际使用率指标值18分,举例,某城区 该社区常住居民为12万人，电子档案建档率为（90000/120000）100%=7

7、5%；（75%/90%）9分=7.5分 5份档案中一年内有更新记录的电子档案有3份，档案使用率为（3/5）100%=60%，（60%）得18分,1.1.3城乡居民健康档案管理,存在问题（30.63/36) 数量不够 基本信息、体检项目不完整或欠准确 部分机构软件设计不完整,老年人健康管理（90分）,服务内容(p52),每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导和中医体质。 辖区老年人口 政府数据 人口普查：成都市65岁以上老年人口比例 8%,评分细则（90分）,管理数量 1.1.6 65岁以上老年人规范建档率（10） 65岁以上老年人规范化建档率

8、=65岁以上老年人规范化建档数同期本辖区65岁以上老年人总数 2014年 95%（中心城区2014年90%）得10分；低于指标值，得分=实际建档率指标值10分；,评分细则,1.7.1 老年人健康管理率（15） 老年人健康管理率接受健康管理人数（访视至少1次/年，有老年人生活自理能力评估表） /年内辖区内65岁及以上常住居民数100 老年人健康管理率70%得15分；70%， 得分=实际值/指标值15分,评分细则,管理质量 随机抽查已管理的老年人健康档案5份，查看是否有当年健康体检表，体检项目是否齐全。健康体检表完整率80%得15分；80%，得分=实际值/指标值15分；原始检查单与电子记录一致率=

9、100%得10分； 100%，得分=实际值/指标值10分； 电话复核：满分35分，随机抽查有电话的老年人健康档案，完成10份档案的电话信息复核。,管理质量,健康档案电话填写率50%，电话填写率校正系数=1；50%，校正系数=实际值/指标值；电话有效率80%，电话有效率校正系数=1；80%，校正系数=实际值/指标值；校正电话复核一致率80% 得35分；80%，得分=实际值/指标值35分； 从65岁以上老人体检结果中随机抽查体检筛出的患有高血压、糖尿病老人的健康档案2份，全部进行了相应的规范化管理，得5分，1份未规范化管理扣2.5分；,老年人健康管理,存在问题（66/90） 管理数量不达标 体检表

10、信息不完整，缺听力、视力检查等 无老年人生活自理能力评估表 患高血压、糖尿病的老年人未规范化管理,65岁以上老年人中医体质辨识,每年为65岁以上老年人提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、望闻切和中医干预。（1）体质辨识。填体质辨识问卷表。（2）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其心理、饮食、起居、运动和所患病证、中医治疗及目前保健方法等情况；（3）望、闻、切包括神色、形态、步态、语音、气息、舌象、脉象；（4）中医干预。对偏颇体质有养生保健指导；告知或预约下一次中医复检的时间,中医体质辨识率=已开展中医体质辨识的老年人数/该辖区内应开展中医体质辨

11、识的老年人数100%；其中该辖区内应开展中医体质辨识的老年人数=该辖区内65岁以上老年人数70%；中医体质辨识率40%得2分；40%，得分=实际值/指标值2分； 管理质量：等距抽样抽查已开展中医体质辨识的档案10份，查看是否有当年体质辨识表，望闻切项目及养身保健指导是否齐全。填表完整率90%得3分；90%，得分=实际值/指标值3分；,慢性病患者及低保人群健康管理（179）,高血压患者管理,高血压病筛查 对确诊的高血压患者进行规范化管理 面对面随访至少4次/年 每年进行1次较全面的健康检查,指标定义,高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100% 高血压患者规范管理

12、率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者数100% 辖区高血压患病总人数估算 辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过社区卫生诊断获得或是选用全国近期患病率指标） 高血压：18.8% 18岁以上人口数=常住人口*80%,评分细则,1.8.1高血压病筛查（15） 高血压筛查人数1500人/万居民年（中心城区2000人/万居民年）得5分，低于指标值得分=实际值/指标值5分；（当年成年人全民健康体检人数或筛查记录人数） 随机抽查门诊日志，首诊测血压率=100%，得5分，100%，得分=实际值5分；,评分细则,管理数量 1.1.7 高血压患者规范建档率（10） 2014年50%得10

13、分；50%，得分=实际建档率指标值10分 1.8.2高血压患者健康管理（30） 2014年高血压患者健康管理率50% （访视至少1次/年）得15分；40%，得分实际值指标值15分； 2014年高血压规范管理率90% 得15分；90%，得分实际值指标值15分；,高血压患者健康管理,管理质量：（30分） 抽查10份高血压患者档案，其中；档案记录：15分，每年是否按要求4次面对面访视，随访1份次数不合格扣1分；最后1次面访记录不规范扣2分； 体检规范性：15分，无年检表扣3分，年检表记录不规范扣1.5分；无原始体检单或原始体检单与电子记录信息不符扣1.5分。抽查10份高血压患者档案，查看每年是否按要

14、求4次面对面访视，随访1份不合格扣2分,电话复核：（35分） 随机抽查有电话的规范管理的高血压患者档案，完成10份档案的电话信息复核。校正电话复核一致率80%得30分；80%，得分=实际值/指标值30分,2型糖尿病患者管理,2型糖尿病筛查 对确诊的2型糖尿病患者进行规范管理 至少进行4次面对面随访和4次空腹血糖检测 每年进行1次较全面的健康检查，体检项目包括足背动脉搏动检查,指标定义,糖尿病患者规范建档率年内已规范建档糖尿病人数年内辖区内糖尿病患者总人数100% 糖尿病患者健康管理率年内已管理糖尿病人数（访视至少1次/年） /年内辖区内糖尿病患者总人数100% 糖尿病患者规范管理率按照要求进行

15、糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者数100% 辖区糖尿病患病总人数估算 辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过社区卫生诊断获得或是选用全国近期患病率指标） 糖尿病：9.7%,评分细则,1.8.3 糖尿病筛查（5） 2型糖尿病筛查人数300人/万人年（中心城区500人/万人年）得5分，低于指标值得分=实际值/指标值5分； （当年成年人全民健康体检人数或筛查记录人数）,评分细则,数量 1.1.8糖尿病患者规范建档率（10） 2014年40%得10分，40%，得分=实际建档率指标值10分 1.8.4 2型糖尿病患者健康管理（10） 2014年2型糖尿病患者健康管理率40%（访视至少1次/

16、年）得10分；40%，得分实际值指标值10分； 2014年糖尿病规范化管理率90% （中心城区70%）得10分；低于90%，得分实际值指标值10分,糖尿病患者管理,管理质量：满分15分 抽查10份糖尿病患者健康档案，查看每年是否按要求面对面访视4次（4次空腹血糖），随访1份次数不合格扣1分；最后1次面访记录不规范扣1分； 体检规范性：5分，无年检表扣1分，年检表记录不规范扣0.5分；，无原始体检单或原始体检单与电子记录信息不符扣0.5分（体检项目包括足背动脉搏动检查）,电话复核：（20分） 随机抽查有电话的规范管理的糖尿病患者档案，完成10份档案的电话信息复核。校正电话复核一致率80%得20分；80%，得分=实际值/指标值20分；,低保人群管理,1.1.9低保人群建档率（14） 低保人群建档率=本辖区当年低保人群建档数同期本辖区当年低保人群总数100% 20