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1、侵权责任法与医疗纠纷的防范,医学学士 京衡律师集团 刘 平 法律硕士 高级律师 2012 年 6 月,医疗事故处理条例与侵权责任法区别,条例 侵权责任法 1、责任范围 医疗事故 医疗损害 2、归责原则 举证责任倒置 谁主张 谁举证 （除外三种情况） 3、赔偿标准 精神损害抚慰金 精神损害抚慰金 +死亡赔偿金 4、鉴定机构 省市二级医学会 司法鉴定机构,侵权责任法对医疗损害赔偿责任的具体规定,（一）、过错赔偿责任原则 (二)、 过错的认定 1、推定为过错的行为（三种情况） 2、未尽到相应的诊疗注意义务 3、未履行告知义务（侵犯知情权） 4、泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料（侵犯隐私权）
2、 （三）不需要承担责任的情况（三种情况）,过错赔偿责任原则,54条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任 承担责任四要件 1、发生在医疗机构和医务人员的诊疗行为过程中 2、患者有损害后果 3、诊疗行为与损害后果之间的因果关系 4、医务人员存在过错,如何认定过错,一、可直接推定为过错行为(三种情况)，需承担赔偿责任（第58条） 1、 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定 2、 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 3、 伪造、篡改或者销毁病历资料,如何认定过错,二、未尽到相应的诊疗注意义务 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义
3、务，造成患者损害的，医疗机构应当承担责任（57条） 三层含义： 第一、有义务具备同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员通常所具有的学识和技术。 第二、有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员在相同的病例中通常使用注意和技术。 第三、有义务在实施技术或应和应用学识时使用合理智慧和最佳判断,如何认定过错,三、未履行告知义务（侵犯知情权） 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的。医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务
4、，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任（55条）,如何认定过错,四、泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料（侵犯隐私权） 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任（62条） 隐私包括四方面内容： 1、身体秘密 2、私人空间 3、个人事实 4、私人生活，,不需要承担责任的的法定事由,患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： 1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 3、限于当时的医疗水平难以诊疗,案例1、：学生治死老
5、师案,执业医师法， 第十四条 医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。 未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。 问题：医学研究生单独进行诊疗活动是否非法行医？,案例2 福建医师上海行医被拘留,执业医师法 第十七条 医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。 问题：医师未经正规手续异地行医，致人死亡是否构成非法行医罪？,如何尽到相应的诊疗注意义务,常规做到以下几点： （1）采集适当的病史 （2）适当的体格检查 （3）必要的实验室检查，
6、并对检查结果给予适当的解释和建议 （4）对症状体征进行详细的鉴别诊断，并作出适当的诊断。 （5）选择恰当的治疗措施和制定治疗方案，并应告知病人可能取得的治疗效果和存在相关风险。 （6）对本领域外或超出本人能力的危重患者负有作出转医说明的义务。 （7）选择药物时，应遵循安全有效和经济的原则,案例3 睾丸扭转被误诊 八岁男孩成废人。,2000年10月14日凌晨4时，患儿徐某因感右侧腹部及腹股沟疼痛，在母亲陪同下到某市中医院看急诊。医生诊断为“右腹股沟斜疝”，第二天，患儿腹股沟处疼痛难忍，出现高热，睾丸明显肿胀第三天，肿胀更明显，医生按“睾丸炎症”处理，如此治疗了20天左右，睾丸肿胀稍有减退。此后，
7、患儿出院休养，右睾丸肿痛也基本上好转。. 一年后，2002年3月26日凌晨四点，患儿起床小便后又突然出现左侧腹部和腹股沟疼痛。再次来到同一家医院就诊，又再次住进了泌尿科病房。症状与第一次基本一样，第一天是左侧腹股沟痛，第二天开始左侧睾丸肿大，第三天肿得更为明显，连坐着都困难，只能平躺。治疗方案仍然是消炎，出院前复查B超时，发现左侧睾丸回声改变，血流灌注不良，怀疑有扭转可能。家长将患儿的病历、B超单到邵逸夫医院请教专家，确诊“右侧睾丸萎缩 、左侧睾丸扭转坏死”，已没有恢复希望，需要终身服用雄激素。同时测定体内雄激素水平只有不到正常人的1/10，,案例3 睾丸扭转被误诊 八岁男孩成废人,市医学会鉴
8、定结论： 第一次：医方注重了睾丸炎的诊断依据，但缺乏对睾丸扭转鉴别诊断及相关检查，存在缺陷 第二次：医方在知道右侧睾丸萎缩的情况下，对左侧睾丸未行常规的多普勒B超检查及鉴别诊断，不符合外科诊疗常规，丧失了及时诊治的时机。 结论：构成三级乙等医疗事故 医学不服申请重新鉴定，省医学会维持了这个结论。 最后医院赔偿了25万元。,案例4 前置胎盘被误诊 36岁产妇痛失足月男婴,过错： 诊断失误，没有对胎盘早剥作出鉴别诊断 处理失误，未留观 未进一步检查（B超） 病历书写违规 杭州市医学会鉴定：一级甲等医疗事故 医方承担主要责任,案例5 化疗未按常规，病人出院半月后死于全身败血症,过错： 1、化疗期间直
9、到出院的整个过程中，未查血三系及肝肾功能 2、化疗用药剂量过大，大大超出了常规的用量 3、大剂量化疗药物使用过程中没有进行血药浓度的监测 4、解救剂的使用时间过晚及用量不足 上海市医学会：一级甲等医疗事故,案例6 急诊抢救不合规，触电病人未救回,某县的一个干部，到邻县钓鱼，触到高压线心跳呼吸停止，同去者一路上人工呼吸、心脏按摩，送到该县医院时急救，当时该院护理记录上还记载能测得脉搏15次，医生进行了20分钟（9501012）的心脏按摩就放弃抢救。家属认为院方抢救中存在过错，致使患者未抢救成功，提起医疗事故鉴定，听证会分析结论：过错存在： 1、未按常规抢救步骤，A、B、C。缺B； 2、抢救时间太
10、短，只22分钟，心电图成直线即放弃抢救违反规定（抢救病历上记载1012分心脏成一条直线，放弃抢救，临床死亡），按规定应尽可能长，心跳停止跳动66分钟被救活的也有，按陈敏章主编的“内科学”，最好是抢救到出现尸僵或斑，时间长时可达78小时，除非家属同意放弃（签字） 最后的结论：协商解决,案例7 三查七对不注意，河水注入到体内,某医生上门服务，（工作态度很好），已发现输液瓶已开过，仍将液体输入病人体内，发生败血征，病人抢救成功，事后查明输入的是河水，经鉴定为三级乙等医疗责任事故 违反了医院工作制度：摆药后查、处置前查、处置后查，明知输液瓶开过，有污染可能，仍违规输入。 衢州医学会鉴定：一级乙等医疗事
11、故,案例8 放疗超剂量，保护工作未做好 八岁女孩子宫卵巢全照坏,“复旦大学上海医学院法医学鉴定中心”司法鉴定，存在三点过错： （1）医方未对右腹股沟肿物进行病理学诊断，即凭经验考虑横纹肌肉瘤等而作放疗。治疗过程存在偏差，对软组织肿瘤应先给予根治手术，然后视情况再决定是否放疗。 （2）医方未充分考虑其年令，第一次放疗和第二次放疗，照射剂量偏大，从其左侧腹股沟放射性皮损，可推断对周围正常组织未给予充分保护，照射面积过大，双侧卵巢及子宫均在放射野中，目前患者阴道萎缩，卵巢萎缩功能丧失系放射治疗之结果。 （3）医方在为患者的肿瘤进行二次放疗前均未充分与患者家属实施告知义务,正确履行告知义务,第一、告知
12、说明的范围 第二、知情同意书的内容和法律效力 第三、代理行使知情同意的问题 第四、患者知情同意权的限制,告知说明的范围,一般情况下： 病情 医疗措施 特殊情况下：（需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时） 医疗风险 代替医疗方案,知情同意书的内容和法律效力,患者授权声明：一般以患者的第一人称声明及授权：大致内容是 “我已经认真阅读（或由某某某代为宣读）了以上内容（包括几到几项），经主刀医生某某某通俗、细致的解释，我已经知悉了我的病情及手术的风险，可能出现的并发症、合并症、副损伤以及意外等不良后果。我知道医学科学尚不完善，并理解医生不能对我作出保证治愈的承诺。经慎重考虑，在此我声明如下：愿意接受手术
13、治疗，并愿意承担由于疾病本身和现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症等不良后果，并全权负责签字” 如必要，可要求患者或其授权人自已亲笔抄录上段声明，或者医生向其宣读后录音保存（对于风险特别大的病人）,代理行使知情同意的问题,某些特定情况下，应当向患者的近亲属说明并取得其书面同意。 1、民事行为能力受限的患者 （1）、未满18周岁的未成年人 未满10周岁：无民事行为能力人 已满10周岁不满18周岁：限制民事行为能力人 （2）、不能辩认自已行为的精神病人 2、特殊的行为能力受限的情况 某些病人入院时有，但诊疗过程中因意外原因丧失,患者知情同意权的限制,传染病人：比如SAHS，就必须接受强制隔离治疗
14、，患者不得拒绝。 精神病人：因为严重的精神病人不仅易伤害自已、他人，还有可能造成严重的危及社会的行为，故大多数因家均规定精神病人可对其进行强制治疗，不需征得本人同意（本人也不可能会同意） 吸毒人员的强制治疗，这也强制，不需患者本人同意。,保护患者的隐私，避免侵犯患者隐私权,实践中医务人员侵犯患者隐私权的常见情形： 1、泄露、公开传播或直接侵扰患者的隐私 2、 未经患者同意公开其病历资料及有关资料 在科研和教学中，不注意保密，外泄患者资料 病历复印违反程序 3、擅自允许医学院的实习生观摩对患者的治疗过程。,案例9 实习生见习流产 医院成被告,法院判决： 妇女的人工流产属于个人隐私，人体的生殖器官
15、更是典型的隐私权客体的内容， 医院的治疗人员接触患者隐私部位，不存在侵犯隐私权的问题，但观摩的见习医生尽管被称为“医生”，但按照中华人民共和国执业医师法的规定，他们不是真正意义上的医生， 所以，医院不经患者同意组织学生观摩原告人体流产的行为，属于侵犯患者的隐私权。 同时，医学教学也并非像医院所说，是一种完全的公益事业。大学教育已经不是义务教育，医学院要收取学费，而医学院与教学医院之间，因教学观摩问题也要产生经济关系，并不是无偿的。因此，让作为患者的原告无偿牺牲隐私为被告提供医学教学的人体教材，又失公允 最后，法院判决医院赔偿原告精神损失抚慰金人民币10000元，,医患沟通艺术与技巧,一、倾听艺术 当与患者对话时，应有目光接触， 要用肢体语言对患者的陈述表示赞许或者不同意 可以适当的重复对方陈述的意思 用适当的提问鼓励患者说下去 不要经常打断患者的陈述 二、沟通语言艺术 避免和患者说消极性语言 避免对患者使用命令式语言 三、运用肢体语言,谢谢各位光临,
