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1、临床合理用血与自体输血,北 京 积 水 潭 医 院 孙晓雄,一、输血形势严峻,异体输血危险性仍高 输血需求量逐年增高 临床不合理输血仍高 公民的自愿献血率低,1.异体输血的危险性 免疫抑制 发热反应 过敏反应 溶血反应,可以通过输血传播的传染病 爱滋病 （ HIV ） 乙型肝炎 （HBV） 丙型肝炎（ HCV） 巨细胞病毒（CMV） 梅 毒 疟疾,检测缺陷使输血存致病风险,公众要树立正确的用血观念，能不输血的时候就不要输血。 “即使我们用最好的试剂、最科学的方法、最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用的时候，我们才选择使用。 ”,2.输血需求量逐年增高
2、 10多年前我国临床用血量约800吨, 2011年上升到 4 000吨,每年以7 %-10%的速度递增 。 我国的人均用血量仅为1.6ml，北京、上海为5.4ml,而全球平均为8ml，美国25.6ml。血液供求矛盾将不断扩大。 潜在的医疗用血需求会越来越大。大城市、大医院 血源紧张的程度已影响了正常医疗,一些大中城 市每年仍可能发生季节性“血荒” 。,3.临床不合理输血率仍高 不合理输血占30%以上,4.自愿献血率低 从全国来看，公民无偿献血的血源不足。 来自WHO （2007）的报告，1 000人献血率如下： 30 欧洲 美国,5.自己的血是最安全的血,防止血液传播性疾病 防止输血不良反应,
3、 防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染 缓解血源紧张, 特殊血型, 宗教信仰, 大失血, 突发事件,二. 血液保护的概念,少出血,少输血,不输血 科学合理用血 自体输血 预防血液传播性疾病和输血不良反应,三.自身输血-血液保护的重要手段,自身输血的种类,贮存式自身输血 急性等容血液稀释 回收式自身输血,1 .贮存式自身输血,术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。,贮存式自身输血的适应症,一般情况好，择期大手术 孕妇 严重输血反应史 稀有血型 为家庭成员供血 边远地区,贮存式自身输血的缺点,需要血库储存 多次采血,延长术前等待时间 有一定风险: 降低患者术前 Hb 细菌污染,
4、 过期可能浪费,2. 血液稀释,麻醉后，抽取一定量自身血，同时输入胶体液或等渗晶体液使血液适度稀释、Hct、减少术中血液有形成份丢失。,血液稀释的缺点： 操作需一定经验， 需要人员和时间， 可能诱发心肌梗死和肺水肿。 有较多的禁忌证: 贫血,凝血功能障碍,心功能不全,严重低蛋白 血症或肝肾功能不全,3 .回收式自身输血,*使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收，经抗凝、滤过 、分离、清洗后，所得的浓缩红细胞回输给患者。,“血液保护”的重要内容之一，就是要将术中失去的血尽可能收回来，以减少异体血输入。什么是最好的血？“自体血”。,浓缩红细胞 回输 滤过 贮存 分离 清洗
5、 凝块、异物 破碎红细胞 抗凝药 血小板、游离Hb、组织碎片,*术中自体血回输的流程：,术野血,负压吸引,肝素盐水,* 库血与自体血 红细胞比较 库血 自体血 2,3-DPG含量 低 高 形态及运氧能力 异常 差 正常 好 变形性及聚集性 下降 增加 正常 好 抗酸缓冲力 差 好 寿命及活力 缩短 差 正常 好,术中自体血回输的适应证,预计术中失血400ml以上的无菌手术。其应用范围： 1）创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤等； 2）心脏、大血管外科手术； 3）骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正）等；,4）妇产科：异位妊娠破裂大出血等
6、手术； 5）腹部外科：肝脾手术、门脉高压分流术等； 6）神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫痫、脑外伤手术等； 7）其他适合血液回收利用的情况。,禁忌证,1）血液被消毒液、细菌等污染时； 2）回收血液出现大量溶血时； 3）回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转移等特殊情况除外）； 4）伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回收的情况；,骨科手术 创伤大、出血多、不易止血。 无菌条件好，是应用血液回收机最多的 一类手术。,部分病例回收血中混有较多的脂肪， 将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放1020min， 脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除。 白细胞过滤器可去除99%的脂肪。 出血快可因抗凝剂相对
7、不足,形成纤维凝块，应加大抗凝剂，纤维凝块可经过滤清除。 术野可能含有骨碎片、骨水泥，尽量避免将上述内容回吸,加大冲洗液量(1500ml清洗液清洗250ml )。 必要时在回输前通过白细胞过滤器将其大部清除。,心血管手术 心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：瓣膜手术、 CAGB手术、先心病手术、非CPB手术、动脉瘤手术等。 心脏手术常伴大量出血，创面大、肝素化、CPB等是红细胞破坏的主要原因。体外循环的机械损伤、血液与空气的接触都可导致红细胞的破坏，体外循环结束后的剩余血还有大量肝素。 因此，术中出血及CPB残留血均应用血液回收机处理后再回输为好。但CPB转机时间短的，可直接回输。,神经外科手
8、术血液回收的应用,手术种类： 1）脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血管畸形。此类手术出血量大，是最适宜术中血液回收的类型。 2）良性肿瘤：脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、听神经瘤、神经鞘瘤等，对疑有恶性的病例需在回输时应用白细胞过滤器。 3）恶性肿瘤：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤，可在开关颅时使用，取瘤期间禁用血液回收。 4）闭合性颅脑损伤。对位于静脉窦区的或可能损伤动脉和大静脉的凹陷骨折手术，硬膜外血肿清除术。 5）原发性癫痫,神经外科手术的出血特点 1）出血主要在操作临近大血管和静脉窦，以及切除供血丰富的肿瘤时。快速大量出血时难以准确止血； 2）开关颅期间，易发生较快较广泛的渗血。 对上述估计可能
9、发生快速大量出血时，应准备同时使用2-3条吸引器收集出血，并采用3 000容量大贮血罐。必要时可用较大的负压吸引，以保证吸引效果。,肝脾手术、门脉高压分流术 此类手术出血多，是回收的适应证。但患者可能有凝血异常。 挤压肝组织可能释放某些酶，有胆汁等混入的可能，需具体分析、处理。,外伤、出血：,宫外孕 肺及肋间动脉损伤 脾破裂、肝破裂 心脏外伤 胸腹联合伤 肠系膜动脉损伤 股骨干骨折、股动脉损伤,血液流出血管外，回收以24小时为宜 怀疑血液被细菌、粪便污染和血液严重溶血者，应为禁忌。 创伤涉及肝胆时，其部位在胆管以上，可作回收;以下部位慎用，应可引起全身感染。,术中自体血回收的注意事项,凝血障碍
10、 血液回收的大出血病人常伴有凝血障碍，多数非血液回收所致。应依据凝血方面的检查针对病因作相应的处理。 1）血液回收仅为浓缩红细胞，出血量大可致凝血因子、纤维蛋白原的破坏减少的凝血障碍，即稀释性凝血病。若PT或APTT正常1.5倍，应给予新鲜冰冻血浆（FFP）。有时尚需输用纤维蛋白原。 2）若血小板少於5109/L，则应予以补充血小板，有建议每回输3 000 ml的回收血液时需补充3 U FFP和12 U Plt。,3）如考虑为大量回收血（3000ml以上）后血液中肝素較多，可测ACT（活化凝血时间），ACT明显延长，可给予鱼精蛋白拮抗。 4）当出血倾向使用以上手段均难以控制时，可以补充新鲜（最
11、长不超过采血后24 - 48小时）全血或血浆，多能在短时间內糾正出血倾向。,血红蛋白血症、血红蛋白尿 游离血红蛋白清洗不够, 可发生血红蛋白血症，严重者产生血红蛋白尿，对少尿患者有害。当游离血红蛋白水平在1.5g/L以下时一般为一过性的血红蛋白尿，可于一周内自行恢复，无需特殊处理。,术中自体血回输应避免回收以下内容： 1)药物 凝固剂 ,海绵/纤维样物 ：明胶海绵、氧化纤维素、凝血酶等。可引起系统凝块或栓塞。 2)灌洗液 酒精、抗生素、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高涨盐水、低涨盐水等。可引起红细胞溶解、皱缩或凝固 3)其他 羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等。可引起凝血、栓塞、红细胞溶解。 处理：避
12、免回吸上述物质，局部用大量生理盐水冲洗。,最好使用40m的血液过滤器 充分抗凝回收的血液（500ml N.S中肝素1 .5万u） 吸引器负压不 - 200mmHg,*特殊病例 对于回收血中可能含有细菌、羊水、肿瘤细胞的条件。是否采用自体血回收，应由临床医师根据病人的个体情况、最新的进展，权衡利弊决定。,1 )产科出血中的应用 术中自体血回收作为血液保护的重要部分，目前尚未被产科常规地采用，主要基于可能导致的妊娠妇女羊水栓塞和发生同种异体免疫的担忧。 近年来随着临床实践，上述可能导致并发症的理论并未得到支持。因而，许多国家ICS在产科的应用已有明显的进展。,2 ) 肿瘤患者应用的近展 不推荐其用
13、于恶性肿瘤病例，是因考虑到可能肿瘤细胞被回输而导致转移。但一些报道提示的ICS使用，并未明显引起肿瘤的转移： 两组关于根治性前列腺切除术及膀胱切除术病例，ICS的使用未有肿瘤转移及存活时间的差别。 前瞻性的肝癌手术的研究，也显示用与不用的两组无转移率的差异。 相反，有证据表明异体输血本身有术后感染和疾病复发的可能。,NICE(英国国家健康卫生医疗质量标准署)于2008年4月批准在泌尿外科恶性肿瘤病例使用。现在已可常规用于上述病例。 术中血液回收应避开肿瘤部位，以免肿瘤细胞回吸。 体外实验证明白细胞过滤器可显著减少肿瘤细胞。,3 )肠道污染 肠道污染是ICS的禁忌症，除非是紧急大出血。然而，有报
14、道腹部创伤行开腹手术的患者，自体血回输可显著减少异体血用量，但术后感染率、死亡率与是否自体血回输无相关。 相关必要的措施： 对腹腔瘘出物作再初的评估 增加冲洗液量 使用广谱抗生素,自身输血的联合应用,术前自身贮血 术中ANH AHH 术中血液回收 术后自体血回收,4)术后自体血回收(Postoperative blood salvage) 术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议。清洗的方法更理想。,四.临床合理用血,1.制 度,山东省卫生厅文件 山东省医院临床输血管理规程（试行）2011.10,三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） （卫医管发201
15、133号）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十九、输血管理与持续改进,建立临床输血管理委员会并履行工 职能 人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家,（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施； （2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血； （3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。,1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。 2对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。,输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100% 相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。 用血适应证合格率100%。,异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。 自体输血率达到 25% - 35%。,2. 血液管理,血液管理是一项综合性措施， 需要各科的合作， 有一个共同的指南。,各科合作,医务处 协调管理,宣传推广 输血科安全的血源,成分输血,自体输血 手术科微创手术，严格止血，合理用血 麻醉科减少出血，合理用血，血液保护 血液保护既是制度的要求又是自觉的行动,不输或少输血： 术前贫血的评估和处理，提高患者的Hb，提高对手术失血的耐受力，铁剂和EPO的应用 手术完善止血技术， 术中、术后减少失血的各种技术（控
