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1、上消化道大出血,09级七年制梁程程,食管贲门粘膜撕裂综合征Mallory-Weiss syndrome,占上消化道大出血3%-5% 食管裂孔疝、消化性溃疡、急性胃炎、食管炎、肝硬化等可与MWS并存 腹内压力或胃内压力骤升 粘膜和粘膜下层纵行撕裂,食管贲门粘膜撕裂综合征Mallory-Weiss syndrome,LES1.333.47kPa,低0.671.33kPa,胃内压达13.320kPa致撕裂,压力大小与空腔脏器直径成反比,临床表现： 呕血 外周循环衰竭：出血多时出现休克症状，注意与酒精中毒时意识障碍鉴别 胸骨后压痛和腹痛：多见轻至中度剑突下疼痛 黑便：发病后2-3天,食管贲门粘膜撕裂综
2、合征Mallory-Weiss syndrome,紧急内镜检查：24h内阳性率高， 食管下端、贲门部纵行粘膜裂口,食管贲门粘膜撕裂综合征Mallory-Weiss syndrome,诊断 病史：食管裂孔疝、消化性溃疡、急性胃炎、食管炎、肝硬化 诱因：剧烈呕吐、咳嗽、外伤 呕吐普通内容物后接着呕吐咖啡色物或呕血 内镜见食管下端、贲门部纵行粘膜裂口,食管贲门粘膜撕裂综合征Mallory-Weiss syndrome,治疗 防止原发病及诱因：禁食、止吐、镇静 紧急处理：出血量20%体重、老年患者、禁食，输血、输液 黏膜保护剂和抑酸剂：PPI、硫糖铝混悬液 内镜治疗 外科手术：保守治疗下24h后仍出血
3、不止，需手术结扎破裂血管、缝合撕裂粘膜,食管贲门粘膜撕裂综合征Mallory-Weiss syndrome,一般情况：患者，男，73岁 主诉：呕吐咖啡样胃内容物9小时。 简要病史：患者入院前9小时无明显诱因出现眩晕，伴剧烈呕吐，先呕出胃内容物，继而出现呕血，为暗红色血液，总量约600ml，并伴头昏心慌，经急诊收入我科。 1个月前患者因心肌梗死入住我科，行冠状动脉支架植入术，术后规律服用氯吡格雷及阿司匹林双抗治疗。 入院查体：BP85/50mmHg，贫血貌，心率110次/分，双肺呼吸音清、腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。辅助检查：Hb 65g/L。,病例1,处理：入院后立即输血
4、、补液，在生命体征平稳时行急诊胃镜检查。镜下见食管贲门处粘膜12点、3点处线性撕裂伤，有活动性鲜血渗出，胃腔内大量咖啡样胃液，球部未见明显异常。 确诊为“食管贲门粘膜撕裂综合征” 因患者挣扎较剧烈，无法进行内镜下治疗，经止吐、抑酸等内科保守治疗后患者出血停止。1周后复查胃镜贲门伤处粘膜基本复原。,病例1,胃粘膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy disease,定义： Dieulafoy病是胃粘膜下恒径小动脉破溃导致突发性上消化道大出血的一种急危重症，其病理特性介于血管丛异常和真性动脉瘤之间，该病出血量大，病变隐匿，具有较高的死亡率。 占上消化道大出血0.3%-6.7% 中老年多见 贲门下6
5、cm范围内胃小弯侧后壁多 先天性病变，1-3mm,病理特征 病变底部胃粘膜缺损，伴类纤维素坏死 在缺损的基底部有粗大的厚壁动脉袢 黏膜肌层有扭曲、增生的动脉 与黏膜肌层动脉伴随的静脉管径增粗 固有层有淋巴组织汇聚,胃粘膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy disease,临床表现： 反复发作性呕血和柏油样大便 严重者可出现失血性休克：突发性大出血，出血呈周期性 出血前无明显上腹部不适和疼痛，亦无消化道溃疡病史和家族遗传史。,胃粘膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy disease,内镜：贲门区胃黏膜局灶性缺损伴有喷射样出血；胃黏膜浅表性凹陷，缺损中间有血管行走，表面有血凝块附着；偶尔可见小
6、血管突出正常黏膜的表面，且有搏动性出血。,胃粘膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy disease,治疗: 1.内镜治疗：注射硬化剂、注射无水乙醇、注射高张钠-肾上腺素液、热探头凝固治疗、微波凝固治疗、高频电凝治疗、激光治疗、注射联合热治疗、止血夹治疗、套扎治疗、喷射止血药等。,胃粘膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy disease,治疗: 2.血管栓塞治疗必要条件： 导管必须选择进入胃左动脉或其他部位出血灶的供血动脉； 血管造影已显示明确的出血病灶，无侧支血管； 生命体征平稳，有充足的时间进行栓塞治疗。,胃粘膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy disease,治疗: 3.手术治疗：
7、出血点电凝、缝扎止血、近端胃大部切除和局部楔形切除。,胃粘膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy disease,定义：是一组起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，有未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化过表达CD117(c-KIT)和CD34，属于消化道间叶性肿瘤 占消化道恶性肿瘤0.1%-3% 胃占60%-70%,十二指肠占3%-5%,胃肠道间质瘤gastrointestinal stromal tumor,GIST,临床表现：与肿瘤部位、大小和生长方式有关 腹部隐痛不适 50%-70%可触及腹部包块 浸润到消化腔道内表现为溃疡出血，大约1/3的患者可出现胃肠道出血 少见症状：食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸,胃肠道间质瘤gastrointestinal stromal tumor,GIST,内窥镜和超声,胃肠道间质瘤gastrointestinal stromal tumor,GIST,造影和平片,胃肠道间质瘤gastrointestinal stromal tumor,GIST,CT,胃肠道间质瘤gastrointestinal stromal tumor,GIST,治疗：手术是唯一根治手段 胃间质瘤行局部楔形切除、胃次全切除或全胃切除,胃肠道间质瘤gastrointestinal stromal tumor,GIST,
