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1、ANATOMY,Intrahepatic Biliary Tract Extrahepatic Biliary Tract The gallbladder Oddis sphincter,ANATOMY,Intrahepatic Biliary Tract,毛细 胆管,小叶间胆管,肝段 胆管,肝叶 胆管,左右 肝管,三级 二级 一级,Anatomy of the Biliary System and its Relationship to Surrounding Structures,左右肝管 The left and right hepatic ducts 左：2.5-4cm, 右：1-3c
2、m 肝总管 The common hepatic duct 长：2-4cm, 直径：0.4-0.6cm 副肝管：,胆总管（The common bile duct） 长：7-9cm，直径：0.6-0.8cm，1cm病理 分段：十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁内段,胆管、门静脉和肝动脉的关系,Anatomy of the Biliary System and its Relationship to Surrounding Structures,胆囊（The gallbladder） 分底、体、颈三部（fundus, body, and neck）。 胆囊管 （The cystic duct
3、）,Sheath of Glisson Pouch of Hartmann Valves of Heister Triangle of Calot Papilla of Vater Sphincter of Oddi,ANATOMY,Artery 术中注意：胆囊A、胆管A走行与分布 Vein Lymph 肿瘤转移 Nerve 胆心反射,Biliary Physiology,胆汁的分泌、成分和功能： 分泌：肝细胞、胆管细胞, 量? 成分：97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂(phospholipid) 功能：?,800-1200ml/ 日,乳化脂肪、抑制细菌、 刺激肠蠕动、中和胃酸。,Bil
4、iary Physiology,Regulation of bile secretion 促胰液素、CCK：胃酸、脂肪、蛋白质的刺激。 Metabolism of bile： 胆固醇的溶解： 胆盐、磷酯酰胆碱微胶粒(micelles) 胆固醇磷脂泡：磷酯+胆固醇 胆盐池的稳定：肠肝循环,肠肝循环,Admirand and Small Triangle,Biliary Physiology,Metabolism of bilirubin 胆红素的溶解： 胆红素+葡萄糖醛酸结合胆红素 肝脏代谢异常 胆道细菌感染,Biliary Physiology,Physiological function o
5、f bile duct-regulation of bile discharge,1.18kPa,0.98kPa,3.83kPa,0.79kPa,1.18kPa,Biliary Physiology,Physiological function of gall bladder Concentration and storage of bile Discharge bile Secretion,解剖生理概要重点内容,胆管、门静脉和肝动脉的关系 胆总管: 直径：0.6-0.8cm，1cm病理 Triangle of Calot 胆汁的功能： 胆固醇、胆红素的溶解,Diagnostic Approa
6、ches,US：B-type Ultrasonography 首选 Diagnosis of gallstone：强回声光团+声影 Differentiation of joundic：胆管扩张 Detection of gallbladder function Other biliary illness Intraoperative US：干扰小,胆石超声图像,Diagnostic Approaches,Conventional Radiology KUB film：钙化结石15%，瓷化胆囊，胆道积气 Oral cholecystography：功能测定、充盈缺损 Veinal cholan
7、giography：胆管显影,Diagnostic Approaches,Special Radiology PTC：黄疸鉴别、PTCD ERCP：乳头部病变、定性诊断、造影 CT、MRI（MRCP） Intra- or postoprative cholangiography,PTC影像,Diagnostic Approaches,Endoscopic Examinations 胆道镜检查 术中、术后 诊断、治疗 十二指肠引流,本节重点内容,胆道疾病的首选检查方法 BUS、CT、PTC、PTCD、ERCP、MRI、MRCP,Liu Bin Surgeon in Chief and Vice-
8、Chairman Division of General Surgery,胆石病,Cholelithiasis,胆石病 Cholelithiasis,常见病、多发病 结石分类 胆固醇结石(Cholesterol Gallstones) ：80%位于胆囊 胆色素结石(Pigment Gallstones) ：主要发生于胆管 混合性结石：胆囊60%、胆管40%,胆石分类,胆囊结石 Cholecystolithiasis、Gall stone,结石性质 发病年龄、性别 (4F: Forty, Female, Fatty, Fertility) 发病机制： 胆汁胆固醇过饱和 促成核因子：均相成核、异相
9、成核 胆囊功能,胆囊结石 Cholecystolithiasis、Gall stone,Clinical presentations： 静止性结石（silent stone , asymptomatic ) 有症状性结石 胃肠道症状 胆绞痛 Mirrizi syndrome 胆囊积液 其他：继发性胆管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻、癌变。,胆囊结石 Cholecystolithiasis、Gall stone,Diagnosis 病史体征 影像学确诊: 首选BUS 诊断率96%以上 强回声光团+声影+移动性. CT、MRI、胆囊造影,胆囊结石 Cholecystolithiasis、Gall st
10、one,Treatment 首选胆囊切除 指征：有症状、有并发症 无症状者，可观察，其手术指征为： 胆囊无功能、结石较大、老年人心肺功能不良、合并糖尿病,胆囊结石 Cholecystolithiasis、Gall stone,Treatment 手术方法 开腹手术(Open Cholecystectomy) 腹腔镜手术(Laparoscopic cholecystectomy) 胆管探查指征 术前术中发现胆管结石或其他病变 有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现 胆管扩张1.0cm 非手术治疗：碎石、溶石、排石。,胆囊切除术,Laparoscopic Cholecystectomy,Laparoscopi
11、c Cholecystectomy,胆管结石 Choledocholithiasis,原发性：胆色素或混合性结石 继发性：胆固醇结石 肝外胆管结石：CBD远端 肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见,肝外胆管结石,Pathology：梗阻+感染 胆管梗阻：不全性、完全性 近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞 继发感染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破，脓毒症 肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎,肝外胆管结石,Clinical presentations Charcot 三联症（Clinical triad of Charcot） 腹痛：部位、性质 寒战高热： 黄疸：间歇性、波动性 影响因素：
12、梗阻程度、感染、有无胆囊 体征：胆囊肿大、腹膜刺激征,肝外胆管结石,Lab examinations： WBC、Bilirubin、SGPT、AKP Radiology Findings： BUS 首选 CT、MRI PTC ERCP,肝外胆管结石,Diagnosis Charcot三联症+影像学检查 Differentiation 壶腹癌和胰头癌 肾绞痛 肠绞痛,肝外胆管结石,Management 手术治疗为主 手术原则 取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流,肝外胆管结石-手术方法,CBD切开取石+T管引流术 适应症：胆管无狭窄 术中检查：造影、BUS、胆道镜 术后注意事项 妥善固定 引流
13、通畅 拔管指征：时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验,T 型管、Y型管,肝外胆管结石-手术方法,胆肠吻合术 适应症：CBD扩张、远端狭窄、泥沙样结石不易取尽 Roux-en-Y吻合术（+抗返流措施） CBD十二指肠吻合术,肝外胆管结石-手术方法,Oddi 括约肌成型术：CBD扩张轻 经内镜下括约肌切开取石术：,肝内胆管结石 Hepatolithiasis,Etiology 感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫 Pathology 部位：左叶、右后叶多见 肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张 胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性 肝胆管癌,肝内胆管结石 Hepatolithiasis,Clinical present
14、ations 合并肝外胆管结石表现 无症状或肝区不适 AOSC、黄疸不显 胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化、胆管癌,肝内胆管结石 Hepatolithiasis,Diagnosis BUS CT PTC 特征 狭窄、扩张、结石影 部分胆管不显影,肝内胆管结石 Hepatolithiasis,Management：手术为主 原则：取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流 高位胆管切开及取石术 胆肠内引流术 肝叶切除术 中西结合治疗 残石的处理：胆道镜、激光、微爆破、溶石,本节重点内容,胆石分类及部位 胆囊结石的临床表现、典型表现 胆囊结石手术指征及胆总管探查指征 肝外胆管结石的典型表现：C
15、harcot三联症 肝内外胆管结石的手术原则及方法、适应症 T型管的观察及拔除指征。,胆道感染 Infection of biliary tract,Liu Bin Division of HPB Surgery,胆道感染 Infection of biliary tract,胆囊炎 Cholecystitis 、胆管炎 Cholangitis 急性、亚急性、慢性，常与胆石合并存在、互为因果 急性胆囊炎 Cholecystitis Acute calculous cholecystitis 95% Acute acalculous cholecystitis 5%,Acute Calculou
16、s Cholecystitis,Etiology 胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激 细菌感染：G-、厌氧菌 Pathology 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻,Acute Calculous Cholecystitis,Clinical presentations 女性多见 典型表现： 疼痛：突发性、诱因、阵发性-持续性、放射性痛、夜间痛 寒战高热 （黄疸） 体征：腹膜刺激征、Murphy sign(+)、肿大的胆囊,Acute Calculous Cholecystitis,Laboratory examination WBC、SGPT、AKP、Bilirubin、amylase Radiological examination BUS: 胆囊增大、壁增厚（双边、
