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1、脂肪肝最近的研究,王炳元 中国医科大学附属第一医院消化科 ,发生现状 结局 诊断 治疗 治疗不佳的原因 水林佳的地位,脂肪肝,脂肪肝的发生现状,M，40y。 BMI 35.8，ALT64u/l，GGT98u/l， Glu 6.2mmol/l,Prevalence of CLD in the US population (1988-2008),6,中国面临脂肪肝和高脂血症的严重威胁,我国各类脂代谢紊乱疾病约3亿人，患病率25% 脂肪肝： 非酒精性脂肪肝为主(90%左右) 高脂血症： 高甘油三酯血症为主 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2010中国成人血脂异常防治指南2007,正常肝脏,脂肪肝,脂肪含量
2、5%或 1/3肝细胞脂肪变,血清甘油三酯1.7mM/L,7,2010中国城市居民健康状况大调查,男性健康问题 第一位：脂肪肝（19%） 第二位：甘油三脂升高（15%）,女性健康问题 第九位：脂肪肝（15%） 第十位：甘油三脂升高（13%）,选取2009年1月-2009年12月具有完整资料的中国医科大学附属第一医院体检中心的健康体检者15635例, 其中男性9037例, 女性6598例,男女之比为1.07:1，年龄（16-95）岁，平均年龄（47.8513.21)岁，职业涉及教师、警察、司机、医护人员、公务员、职员、科技人员、服务人员、工人等数十个行业,中国脂肪肝的特征,脂肪肝的结局,NAFLD
3、的双重意义,肝脏结局,单纯性脂肪性肝病,稳定不发展(或好转),NASH,肝硬化 15-25年(3.4-5.1%),肝病相关死亡 25-35年(0.9-2%),肝移植后复发,HCC 22-32年(0.3-0.5%),亚急性肝衰竭 20-32年(1.2-3%),大多数,17 /5-10年,20-30% /10-15年,30-40% /10年,40-60% /5-7年,10% /7年,McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521.Alwis NMW. J Hepatol 2008:48:S104,代谢的结局,Clinico-demographic characte
4、ristics of the U.S population(1988-2008),代谢正常NAFLD与非NAFLD代谢参数的比较,肝脏脂肪含量增加与血糖的关系 (Quartiles),Li Xiaoming, Gao Xin et al. Unpublishied data,随着肝脏脂肪含量增加, 糖代谢程度加重,K. Kantartzis Diabetologia (2010) 53:882889,对420例NAFLD平均随访5年 新发病:糖尿病91例(21.67%)、血脂紊乱96例(22.86%) 、高血压94例(22.38%)， 肝硬化13例(3.1%) 死亡:53例（12.6%）:心脑
5、血管病18例(4.2%)，恶性肿瘤15例(3.5%)，(新发的)肝硬化7例(1.7%)，感染6例，COPD 2例 脂肪肝的发展5年: 血质紊乱、 高血压、 糖尿病、 肝硬化 脂肪肝的结局：,Adams LA， et al. Gastroenterology 2005;129:113,心脑血管病、恶性肿瘤、肝硬化并发症,脂肪肝的危害,Busselton 健康调查的一部分（ Western Australia ） 基线调查 1994-1995 根据基线时 NAFLD诊断： ALT 40 IU/L 选择：NAFLD 109 例 非NAFLD 249 例 随访：11 年 排除标准：糖尿病，MS,大量饮
6、酒，病毒，代谢 自身免疫性肝病,NAFLD预测MS和T2DM发生（前瞻性研究）,Am J Gastroenterol,2009,104:861-867,NAFLD预测MS和T2DM发生（随访11年研究结果）,NAFLD 109例 non-NAFLD 249例,Am J Gastroenterol,2009,104:861-867,心血管的结局,脂肪肝的危害,NAFLD的诊断,Figure. Making the diagnosis of NAFLD,Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 525540,Figure. Proposed algorithm for th
7、e work-up of a patient with NAFLD. Patients with a NAFLD brosis score below the lower cut-off level have a low risk of signicant brosis and subsequent disease progression and can be safely managed in primary care. Referral to specialist care is indicated if disease progression is suspected on clinic
8、al or biochemical grounds. A score in the indeterminate range or above merits further investigation by use of modalities such as specialist scans or blood tests. Liver biopsy should be considered for those patients in whom non-invasive tests are inconclusive. The use of Fibroscan in this algorithm m
9、ay later be replaced by serum marker panels. NFS, NAFLD brosis score; NAS, non-alcoholic steatosis.,Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 525540,脂肪肝治疗,2010年 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南,治疗措施： 1、健康宣传教育，改变生活方式 2、控制体重，减少腰围 3、改善IR，纠正代谢紊乱 4、减少附加打击以免加重肝脏损害 5、保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化,肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版），中华肝脏病杂志2010
10、年3月第18卷第3期.163,2010年非酒精性脂肪性肝病诊疗指南,ALT level of healthy volunteers receiving two fast-food meals per day for 4 weeks,(A) Male, N=12; (B) Female, N=6,Kechagias et al. Gut 2008;57:649,Basic management,每周至少5次，每次至少60分钟 中等强度：出汗但不喘、不疲乏,有氧运动,健康宣传教育，改变生活方式,非酒精性脂肪性肝病的治疗(指南解读),腹部脂肪通过门静脉到达肝脏的机会远远大于其它组织的脂肪,Contr
11、ol of visceral fat,Basic management,REGARD研究中的药物治疗,REGARD研究中的药物治疗,脂肪肝治疗不佳的原因,参与中心医生的认识,各地区（患者人数 / 研究中心数）,脂肪肝的代谢异常患者的认识,全球糖尿病联盟代谢综合征全球共识定义： 1.中心性肥胖 :腰围 90cm(男),腰围 80cm(女)。 2.血压升高：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg，或此前已被诊断为高血压而接受治疗。 3.脂代谢异常（TG升高）：TG1.7mmol/L，或已接受针对此脂质异常的特殊治疗。 4.HDL下降：男1.04mmol/L,女性1.30mmol/L ，或已接受针
12、对此脂质异常的特殊治疗。 5.糖代谢异常：空腹血糖升高5.6mmol/L，或已被诊断为2型糖尿病。,实际合并代谢异常比例高,问诊的共病知晓率低,NAFLD的基础治疗的缺陷,近期内无体重增加且BMI正常的NAFLD，减肥无助于脂肪肝的消退。 减肥很难，而肥胖患者单纯控制糖脂代谢紊乱和改善IR很少能使脂肪肝逆转。 尽管肥胖是脂肪肝的重要危险因素，但是减肥和改善IR对NAFLD的改善并不总是有效。 减肥方法不当/速度过快可导致肝组织学损伤加剧。,脂肪肝患者的肝脏酶学,NAFLD 患者肝酶异常占2742%,ALT持续正常并不意味着NAFLD肝组织学损伤较轻,Wong VW et al. Aliment
13、 Pharmacol Ther 2008,ALT降低不等于肝纤维化消退,17例NAFLD患者 进行了配对肝活检 第二次肝活检平均年龄 = 42 两次肝活检平均间隔 6.1 (3.8 - 8.0) 年,Hui AY et al., Aliment Pharmacol Ther 2005,2003年某单位接受体检的459名受试者，其中诊断为FLD 154例（03FLD组），非脂肪肝（NFLD）305例（03 NFLD组），2009年对同一受试人群再次进行随访,肝酶与各代谢综合征组分密切关联,Suzuki Hepatol 2005;41:64,ALT 2型糖尿病的预测因子,139 of 5974 m
14、en in the West Of Scotland Coronary Prevention Study ( WOSCOPS ) developed T2DM during 4.9 years ( OR 3.38 ),Naveed Sattar et al. Diabetes 53:28552860, 2004,Onset of new diabetes by quartiles of plasma ALT concentration.,NAFLD为什么可以预测Mets和2型糖尿病？,在基础治疗的前提下，保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于以下情况： （1）肝组织学确诊的NASH患者 （2）临床特
15、征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，例如合并血清转氨酶增高、代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者 （3）拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者 （4）合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者,肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版），中华肝脏病杂志2010年3月第18卷第3期.163,2010年非酒精性脂肪性肝病诊疗指南,抗炎保肝药物在慢性肝病治疗中的作用,弥补病因治疗的不足 增加基础治疗或病因治疗的顺从性 提高病因治疗的效果及安全性 隐源性肝炎的惟一治疗选择 通过
16、保肝、抗炎、抗纤维化，以减慢肝病进展，最大程度地提高治疗效果，从而减少肝硬化和肝癌的发生,改善患者生活质量和延长存活时间,建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用12种中西药物疗程通常需要612个月以上,肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版），中华肝脏病杂志2010年3月第18卷第3期.163-166,2010年非酒精性脂肪性肝病诊疗指南,多烯磷脂酰胆碱 水飞蓟素（宾） 甘草酸制剂 双环醇,维生素E 熊去氧胆酸 S-腺苷蛋氨酸 还原型谷胱甘肽,水林佳在抗炎保肝中的地位,水林佳（水飞蓟宾+磷脂）,水飞蓟宾 稳定肝细胞膜，保护肝细胞 促进肝细胞膜修复再生 清除氧自由基，抗脂质过氧化 阻止和清除脂肪在肝脏浸润 直接或间接抗纤维化作用,磷 脂 维持细胞膜正常流动 抑制脂肪沉积 促进水飞蓟宾向细胞膜转运 增加水飞蓟宾脂溶性 提高水飞
