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1、镇痛镇静药物的合理应用,如何让我们的患者舒适安全,镇静需要.,焦虑 疼痛 应激. 谵妄 机械通气,强烈持久的应激反应对机体造成的损害,交感神经兴奋 神经-内分泌-免疫系统的变化 炎性反应,交感肾上腺髓质系统,交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素素 肾上腺髓质释放肾上腺素 血中儿茶酚胺浓度上升,在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至200倍。 蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺素浓度在48小时内升高3倍，至少持续7-10天。 动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。 Shivalkar B,Van Loon J, Wiel
2、and W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.,下丘脑垂体肾上腺皮质系统,机体创伤后，通过传人神经投射于蓝斑和下 丘脑，合成和分泌 大量的促肾上腺皮质激素 释放激素
3、，刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质 激素，肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。,糖皮质激素的作用,1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官的能量供应 2、提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性 3、降低毛细管的通透性，有利于血容量的维持 4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤 5、抑制化学介质（白三烯、血栓素、前列腺素和 5羟色胺等）的合成，减轻炎症反应，减轻组织损伤 6、降低肾小球入球小动脉的阻力，增加肾小球的滤过率 7、抑制肥大细胞的脱颗粒反应，减少组胺释放,创伤时糖皮质激素受体的变化,糖皮质激素受体表达和功能下调 糖皮质激素受体的改变参与了严重创伤后机体应激反应紊乱的发生 与继发
4、性全身损害的发生发展密切相关,其他激素,神经内分泌系统对免疫的调控,淋巴细胞数目减少 CD4+/CD8+比值减小 T细胞、B细胞增殖抑制 NK细胞活性降低,细胞因子的改变,1、肿瘤坏死因子（TNF-）:失血无创伤者在出血后2小时TNF-浓度达顶峰，出血伴创伤者TNF-浓度升高在4小时达顶峰。 2、IL-6:出血伴创伤者1-2小时内明显升高，至少维持1-3天。 3、 IL-1：创伤或失血后，循环中IL-1不升高，但在肺内单核细胞内有IL-1mRNA水平明显升高。 4、 IL-2和IFN-产生下降。,应激原,应激反应,蓝斑-交感-肾上 腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上 腺皮质系统,儿茶酚胺 肾上腺素
5、 去甲肾上腺素,血流重新分布 胃肠血管收缩 胃肠粘膜缺血,交感神经 副交感神经,防御因素： 胃粘液分泌 破坏粘膜上皮细胞 粘膜上皮细胞更新,ACTH分泌,COR分泌,侵袭因素 ： 胃酸分泌 胃蛋白酶原分泌,HCO3-粘液 分泌,胃壁消化、 溃疡形成,镇静和镇痛的危险.,镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症,过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,镇静的监测,临床上（主观评分） Ramsay GCS 神经生理学监测（客观监测） EEG （EVP）,Ramsay 评分,After Ramsay et
6、al. Br Med J 22:656, 1974,SAS 评分 (Sedation-Agitation Scale),7分 危险的激惹状态 试图拔除气管插管或其它导管或爬过 床缘； 6分 十分兴奋状态 不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管； 5分 兴奋状态 呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令 其平静； 4分 平静和合作 精神平静、易于唤醒，能听从指令； 3分 镇静状态 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令； 2分 深度镇静 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发 移动肢体； 1分 不能唤醒 对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应,评分系统: Addenbrooke 评分系统,激惹 0
7、 清醒 1 声音可唤醒 2 气管内吸痰唤醒 3 不能唤醒 4 瘫痪 5 熟睡 6,如何评价 : 评分系统 疼痛评价,线性模似评分 ? 非言语交流 ? 观察者的客观评价 ? 注意焦急、沮丧、疲劳 + 简单关于疼痛是/否的问题+,疼痛判断,数字疼痛评分尺,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛,痛，但可忍受,疼痛难忍,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 面部表情疼痛评分法,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),镇静镇痛治疗的目的,减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少伤害性刺激 减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠 减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄 降低交感神经系统的过
8、度兴奋，降低应激反应 减少炎性损伤，调节免疫功能,有效的镇静镇痛治疗并不能完全抑制应激反应,严重创伤、大手术、重型颅脑创伤、中风和蛛网膜下腔出血患者在有效的镇静镇痛治疗下，血浆中儿茶酚胺的浓度仍高,调控应激反应的措施,使用受体阻断剂 使用2受体激动剂 钙通道阻滞剂 非甾体类的抗炎药 抑制炎性反应,意义,社会意义： 疾病只可以伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂 Lisson 医学意义： 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 减少或消除病人痛苦记忆 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至瞻妄 降低代谢率，减少氧耗，减轻器官负担,麻醉性镇痛药,吗啡（morphine） 作用于脊髓、延随、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿
9、片受体 对躯体和内脏痛都有效 持续性钝痛效果优于间断性锐痛 作用于边缘系统消除由疼痛所引起的焦虑和紧张等情绪反应,麻醉性镇痛药,吗啡对中枢神经系统的作用 作用于动眼神经核 缩瞳 作用于延髓孤束核 抑制咳嗽 作用于极后区化学感受器 引起恶心、呕吐 多突触传导途径（+） 单突触传导途径（-）,麻醉性镇痛药,吗啡对呼吸系统的作用 显著的呼吸抑制作用 呼吸频率变慢 潮气量 释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气管痉挛激发哮喘发作,麻醉性镇痛药,临床应用 镇痛 急性左心衰所致的肺水肿 支气管哮喘禁用,麻醉性镇痛药,吗啡在肝脏约60%-70%与葡萄糖醛酸结合，5%-10% 脱去甲基形成去甲吗啡。 主要从尿排
10、除，约7%-10% 随胆汁排除，不到10%以原形随尿排除 消除半衰期为2-4小时 LD：2-4mg IV ，MD：0.07-0.5mg/kg/h 50mg配 50ml 生理盐水 VD 3.2-3.7L/kg，有效镇痛 血浆浓度是60ng/ml，但个体差异范围为2-20ng/ml (3.760=0.222mg/kg ),麻醉性镇痛药,哌替啶 (pethidine) 镇痛强度为吗啡的1 /10 对心肌有直接的抑制作用 血管扩张和心率增快 也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内压力 临床应用时注意接受单胺氧化酶抑制药物的病人,麻醉性镇痛药,芬太尼的镇痛强度为吗啡的75-125倍 对呼吸有抑制作用 对心
11、血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩力，可显著降低低血容量患者的血压 没有组胺释放作用 脂溶性强 肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位,麻醉性镇痛药,快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而影响通气 反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作用，在停药3-4小时后出现延迟性呼吸抑制 依赖性较吗啡和哌替啶轻,麻醉性镇痛药,输注即时半衰期（contex-sensitive half-time；t1/2c-s）：维持恒定血药浓度一定时间后停止输注，中央室的药物浓度下降50%所需的时间。 芬太尼、阿芬太尼和苏芬太尼输注4小时后t1/2c-s分别为262、58和34分钟。 芬太尼在肝脏脱去甲基、羟基化和酰胺
12、基水解，形成多种无药理活性的代谢物，随尿液和胆汁排除。 消除半衰期为2.4-4小时,麻醉性镇痛药,LD：25-50ug IV ，MD：0.7-10ug/kg/h(0.8-4.72) 0.5mg配 50ml 生理盐水10ug /m VD 4.1L/kg 有效镇痛浓度是0.63ng/ml，但个体差异范围为 0.23-1.18ng/ml.,镇静药,异丙酚（propofol）,短效的静脉麻醉药 在肝内与葡萄糖醛酸和硫酸盐共轭作用，代谢为水溶性的化合物经肾脏排泄 肝外代谢 稳态表观分布容积（Vdss）2-10L/kg，血浆浓度大于2ug/kg时，达遗忘作用,持续输注瞬时半衰期,t1/2CS 概念的提出，
13、对于临床麻醉有着极为重要的意义： 如异丙酚的消除半衰期为0.51.5小时，但是即使在较长时间（3小时）的静脉输注后，其持续输注即时半衰期仍小于25分钟。 如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。,持续输注瞬时半衰期,异丙酚（propofol）,异丙酚的作用主要是催眠、镇静与遗忘 与硫喷妥钠不同，浅麻醉下异丙酚无抗镇痛作用，亚催眠剂量下也不增强躯体对疼痛刺激的敏感性 异丙酚的抗惊厥作用为剂量依赖性，可用于处理癫痫发作 颅内压正常的患者，异丙酚麻醉后，颅内压下降30%，与脑灌注压稍下降有关 颅内压升高的患者，颅内压下降30%-50%，伴随脑灌注压的明显下降，脑血流量减少 降低脑氧
14、代谢率，具有脑保护作用 可眼内压降低30%-40%,异丙酚（propofol）,静脉注射异丙酚2-2.5mg/kg，收缩压下降25%-40% 外周血管扩张和直接心脏抑制 对心血管的抑制作用与患者年龄和输注药物的速度有关 抗呕吐作用 支气管扩张作用，但不同于氟烷和氯胺酮能提供有效的支气管扩张作用 异丙酚输注综合征 血浆甘油三酯升高,LD：1-2mg/kg IV slowly over 1min， MD：5-150ug/kg/min 有效遗忘血浆浓度是为1.8mg/kg.,依托咪酯（etomidate）,为咪唑类衍生物 催眠性静脉麻醉药，对呼吸循环影响轻微，诱导与苏醒快 在肝脏和血浆迅速水解 麻醉
15、维持血浆药物浓度为0.3-0.5ug /ml，镇静浓度为0.15-0.3ug /ml，清醒浓度为0.15-0.25ug /ml 稳态表观分布容积（Vdss）2.2-4.5L/kg,依托咪酯（etomidate）,在不影响平均动脉压的情况下，脑血流量减少34%，脑氧代谢率（CRMO2）降低45%，脑灌注压稳定或稍增加，脑血管的反应性不消失 颅内压升高的患者用此药麻醉至脑电波呈突发性抑制时，颅内压下降50% 快速降低眼内压，注射0.3mg /kg，使眼内压下降达30%-60% 麻醉中致癫痫病灶的脑电活动增加,依托咪酯（etomidate）,对心血管功能的影响小，静脉注射0.3mg/kg，动脉压轻度下降，末梢阻力稍减小，心输出量和心脏指数稍增加 对冠状血管有轻度扩张作用 但对二尖瓣或主动脉瓣病变患者平均动脉压下降可达20% 抑制肾上腺皮质功能(可逆行抑制11-羟化酶),依托咪酯（etomidate）,主要用于麻醉诱导 适合于心血管疾病、呼吸系统疾病和颅内高压等患者的麻醉诱导 应禁忌长时间用药,苯二氮卓类药物,苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，增加脑内5-羟色胺水平，增强-氨基丁酸（GABA）的作用，而GABA可抑制去甲肾上腺能神经元的作用 BZ受体分布于整个中枢神经系统，在肺、肝和肾等
