《重症心力衰竭的药物[1]..课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症心力衰竭的药物[1]..课件（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症心力衰竭的药物治疗,阜外心血管病医院 贺丽霞,循环系统示意图,心脏解剖示意图,心力衰竭的分期,A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭 B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常 C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复 D期：因心脏功能失代偿而需反复住院,A期 各种（慢性 急性）器质性心脏病 B期 C期 D
2、期 D期 慢性心力衰竭 重症心力衰竭 急性左心衰,心力衰竭各期的相互转换,重症心力衰竭的慨念,各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体征：左心衰，右心衰，全心衰 急性广泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，广泛导联的ST段抬高，TNI及心肌酶升高,重症心力衰竭的药物治疗,利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 受体阻滞剂 地高辛及西地兰 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 常用血管活性药物 注意多脏器保护,一、利尿剂,有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他
3、尼。给药方法 （1）：呋噻咪20-40mg iv 1-2次/天 （2）：呋噻咪20-40mg 持续静脉泵入 小剂量多巴胺（100-200ug/分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法 （1）：0.9% 氯化钠 50ml， 多巴胺 100mg 3ml/小时持续泵入（用深静脉） （2）：0.9% 氯化钠 100ml 多巴胺 20mg /8-10滴/分钟持续静脉点滴,使用袢利尿剂的注意事项,电解质平衡 预防和纠正低钾血症 预防和纠正稀释性低钠，低氯血症 纠正原发或代偿性代谢性酸中毒 纠正中、重度贫血 纠正低蛋白血症 控制合并的急性感染 注意避免过渡利尿,预防及纠正低钾血症,利尿治疗过程中血清
4、钾应4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。 在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症 预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释片，螺内酯，适当静脉补钾 纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾 及时复查血清电解质,纠正和预防稀释性低钠血症 在治疗重症心力衰竭中的应用,稀释性低钠血症的定义,2007年中国心衰指南： 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。 心源性水肿低钠血症,稀释性低钠血症的发生背景,连续使用静脉利尿剂，或较长时间
5、每天口服速尿60mg 低盐饮食或进食量少,对稀释性低钠血症的传统处理观念,治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理 利尿剂抵抗的处理对策： 呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）（类，A级） 短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100200g/min（类，A级）,对传统观念的再认识,对！但不全面！,合并稀释性低钠血症心衰患者的预后,发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量稀释性低钠血症加重利尿效应减低心力衰竭进行性加重的恶性循环。 稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标,重症心衰袢利
6、尿剂治疗 稀释性低钠血症形成原因,肾脏髓质高渗形成机制 肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一 袢利尿剂的作用机制 作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。 抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收，降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。 排出的阳离子主要是Na，K。,稀释性低钠血症导致 利尿剂抵抗的原因,稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低利尿剂抵抗 不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低,纠正稀释性低钠血症 可改善利尿剂效应,纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果
7、,纠正稀释性低钠血症的方法,消化道：早餐适量咸菜，分次少量淡盐水 静脉补充高渗盐 3%NaCl 50l 每小时10l 静脉泵人,静脉泵人高渗盐的注意事项,静脉泵人高渗盐的浓度，速度 心功能状态是静脉泵人高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰 右心衰 全心衰 边补边利尿，同时密切观察心功能状态 补致血钠正常低限 不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 控制液体入量,预防稀释性低钠血症的方法,对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普食即可预防低钠血症 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症 所有心衰患者要控制入量,纠正和预防稀释性低钠血症的疗效,改善了合并稀释性
8、低钠血症的重症心衰患者的近期预后，为这部分患者争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后 在北京阜外心血管病医院已成为常规治疗方法,病例1,患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约30-40高枕卧位，胸闷气短，血钠125/。静脉利尿反应差 处理： 3%氯化钠 50 每小时10持续泵人 5小时后速尿 40 静脉入壶 同时继续每小时10持续泵人%氯化钠静脉速尿利尿效应明显改善，约12小时后全天负平衡约1000，左心衰明显改善,病例2,患者男性，80岁，高血压，陈旧心梗，全心衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠120/，对利尿剂反应差 处理： 停用口服利尿剂，ACEI，硝酸脂类 多巴胺1
9、00g/min 持续泵人 硝普钠6.25-12.5g/min持续泵人,病例2（续）,3%氯化钠 每小时10l 持续泵人 速尿40静脉入壶 bid1-2周 速尿20静脉入壶 bid1-2周 速尿20静脉入壶 qd2-3天 患者每天尿量约2000-3500ml，治疗3-4周后，体重减少约10-15公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿40mg qd，开博通，螺内酯，消心痛等,病例3,患者女性，65岁，高血压，陈旧心梗，全心衰，血钠111/，利尿反应差 处理：分次饮淡盐水。约24小时后血清钠130/，利尿剂利尿效应明显改善,提示 1,纠正稀释性低钠血症重要的是
10、要改变心衰病人使用袢利尿剂治疗时必须低盐饮食的观念 对使用口服攀利尿剂的病人而言，进食普通饮食即可避免低钠血症 对需使用静脉利尿剂的病人，早餐进食适量咸菜即可避免发生严重的低钠血症,提示 2,对已发生低钠血症的病人，消化道补盐同时持续适量适度静脉泵入高渗盐可纠正低钠血症 对低钠血症合并心源性水肿的病人，边纠正低钠血症，边使用静脉利尿剂即可改善利尿效应,提示 3,纠正低钠血症至血清钠浓度低限 治疗过程中仍应按传统观念控制液体 入量 钠水潴留体征消退则停用静脉利尿剂，改为适量口服袢利尿剂及其他抗心衰药物长期治疗,使用攀利尿剂的其他注意事项 纠正代谢性酸中毒,纠正原发或代偿性代谢性酸中毒 原发代谢性
11、酸中毒的发生基础：心衰持续尿少排出减少；低血压低灌注生成增加 代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱 酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管 及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当BE5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒 静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气,使用攀利尿剂的其他注意事项 纠正中、重度贫血,中、重度贫血加重心衰，降低利尿剂效应的机制：交感神经张力高，高动力循环，肾血管收缩；同时血液胶体渗透压降低 纠正：输红细胞 速力菲，促红细胞生成素 输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血过程中给静脉利尿剂，预防左心衰,使用攀利尿剂的其他注意事项 纠正低蛋白血症,重症心衰患者
12、发生低蛋白血症的原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化 低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差 纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆 静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防左心衰,使用攀利尿剂的其他注意事项 控制合并的急性感染,多为呼吸道急性感染 急性感染导致心衰加重的机制： 感染、发热加重体循环负担 急性呼吸道感染加重基础心脏病原有肺动脉高压 急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难 选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间,使用攀利尿剂的其他注意事项 注意避免过渡利尿,重症心衰钠水储
13、留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。 心力衰竭病人容量调节的基本要求： D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡 C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡,心衰合并低容量、低血压的识别,有近期过度利尿的治疗过程 同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象： 不能用心功能状态解释的新出现的低血压 心功能改善过程中，血肌酐升高 口渴，皮肤干皱 使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或血红蛋白浓度增加 心力衰竭病人的X光胸
14、片没有或仅有与基础心脏病不匹配的轻度肺淤血 床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小 中心静脉压绝对或相对降低,心衰合并低容量、低血压的纠正,纠正方法： 首先用多巴胺提升血压90/60mmHg 减少静脉利尿剂剂量，强度 少量、多次增加消化道饮水 在严密观察下，选用等渗晶体液，如5%糖盐水，0.9%氯化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补容量边利尿，以预防可能发生的左心衰,新型利尿剂：冻干重组人脑利钠肽,作用机制：扩张血管；对抗肾素-血管紧张素-醛固酮 使用方法：负荷量+维持量 与袢利尿剂的比较 作用机制不同。生物制剂，更类同于生理性排尿，利尿对电解质无影响 对袢利尿剂疗效差的患者，
15、对重组人脑利钠肽仍有效 价格相对较贵,二、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，主要改善重症心衰病人的长期预后 对不合并血压高的重症心衰患者，建议选用短效制剂，可起效快，剂量易调节控制 从小剂量开始，根据血压增减剂量 血压偏低的重症心衰患者，可暂不用ACEI，待重症心衰治疗缓解，换用口服袢利尿剂时，从小剂量开始，逐渐增量ACEI,三、受体阻滞剂在不同病因的 重症心力衰竭中的应用,对受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识： 受体阻滞剂引人心力衰竭的治疗，是心衰治疗理念里程碑式的进步。但是，在应用中要全面理解 首先不应以偏慨全：因为它是原有治疗理念的进步和完善，但不是对原有治疗
16、理念的全盘否定，它并不能代替其它抗心衰治疗药物的作用 其次应用要细化：用同一个使用模式治疗不同病因、不同状态的心力衰竭，显然不合理,使用受体阻滞剂治疗 重症心力衰竭应注意的共性问题,不忘禁忌症： 没有纠正的低血压或心源性休克状态 合并没有起搏器保障的缓慢性心律失常 选用有循证医学支持的受体阻滞剂：倍他乐克（缓释片、平片），比索洛尔，卡维地洛 根据不同病因、不同病情，个体化安全用药 在心脏功能和形态恢复后仍应终身服用受体 阻滞剂，以阻止基础心脏病再次导致心力衰竭,三、受体阻滞剂在不同病因的 重症心力衰竭中的应用,急性冠脉综合症合并重症心力衰竭 高血压病合并重症心力衰竭 扩张型心肌病重症心力衰竭 肥厚型心肌病重症心力衰竭 限制型心肌病重症心力衰竭 二尖瓣病变合并重症心力衰竭 主动脉瓣病变合并
