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1、重症急性胰腺炎MDT病例讨论,1,2,团结 敬业 奉献 创新,中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告 （2017年版）,来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据,碳青霉烯类抗菌药物使用情况,世界卫生组织预测，到2050年中国每年将有100万人死于对抗生素具有耐药性的“超级病菌”，损失会高达20万亿美元。,3,“MDT+AMS”,单一科室诊治或会诊,呼吸科,感染患者,血液科,ICU,检验科、临床药学、医务部等,传统治疗模式,现 代 诊 疗 模 式,疑难复杂感染性疾病,最佳方案 最佳结果 AMS 最少毒副反应,影像科,感染科,MDT多学科协作,MDT多学科协作,4,病例特点,典型重症急性胰腺炎
2、诊治病例 伴有严重腹腔感染 CRE感染 多学科合作,5,病史摘要,患者：男，27岁，于2018年5月27日16:00入院。 主诉：饱餐后腹痛1日余 现病史：患者于1日余前饱餐后出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，放散至腰背部，持续不缓解，排黑便一次，少许。急诊以“急性胰腺炎”收入胰胆外科。 既往病史：自述高脂血症、前列腺钙化病史，既往急性胰腺炎发作5次。,6,生命体征：T:38.1，P:148次/分，R:45次/分，BP:140/82mmHg。 查体：患者一般状态差，痛苦表情，意识模糊，烦躁，急性病容，腹膨隆，全腹部压痛，下腹部为著，反跳痛(+)，肌紧张(+) ，移动性浊音阴性。 经过快速补液、抗休
3、克治疗无明显好转。 患者于17:30出现 “ 心动过速，呼吸困难，自述发病以来一直未排尿” 。,病史摘要,7,辅助检查： 血淀粉酶：1306U/L；血分析：WBC 27.06109/L，NEUT% 91.6% PCT 0.05ng/mL ； CRP 193.00mg/L；氧合指数150；,病史摘要,2018-5-26（发病当日）,8,重症急性胰腺炎 MODS 腹腔积液 高脂血症,初步诊断,9,早期ICU强化治疗,早期持续性 血液滤过治疗,阶段性营养支持模式,治疗经过,10,治疗经过,5月29日（D2） 查体：T 38.3，P 107次/分，BP 108/55mmHg，气管插管，呼吸机辅助呼 吸
4、,氧浓度60%。患者一般状态差，意识烦躁，全腹压痛，下腹为重，肌紧张。 辅助检查： 床旁彩超检查：右侧胸腔积液 胸片：双肺纹理增强，双肺野透过度减低，肋膈角消失 血分析：WBC 15.17109/L， NEUT% 84.34%； PCT 4.62ng/mL； CRP 266mg/L；肌酐126.20umol/L；血气分析：PaO278mmHg。 处置：右侧胸腔穿刺引流，胸水送细菌培养,11,5-28（D1）,治疗经过,12,讨论1,该患者抗感染方案如何确定？,13,14,脓毒症的筛查,以上3项中符合2项，疑似脓毒症。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,疑似感染病人的诊断流程,JAM
5、A. 2016 Feb 23;315(8):801-10,15,序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）,16,对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA 2 者的整体病死率约 10%，显著高于 S-T 段抬高心肌梗死 8.1% 的整体病死率。同样，SOFA 2 者要比 SOFA2 者的死亡风险增加 2.02.5 倍。,JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10,17,ICU起始不适当抗生素治疗的败血症患者的死亡率,Luna, 1997,Ibrahim, 2000*,Kollef, 1998,Harbarth, 2003*,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 199
6、6*,起始适当治疗,起始不适当治疗,*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146
7、-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,死亡率,Valles, 2003*,24.7%,91%,37%,38%,15.6%,33.3%,60.8%,28.4%,61.9%,24%,39%,63%,31%,16.2%,不适当抗生素治疗： 抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官） 治疗时机过晚 感染并未得到有效控制,18,起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy),目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率,恰当治疗(A
8、ppropriate),American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,19,2、腹部 一般两周以后 该患者胰腺坏死及渗出不能排除早期感染,1、肺部 临床表现 影像学：胸
9、片存在滞后性，胸腔积液,经验应用抗生素,病人可能的感染部位,3、微生物学检查：可能感染部位的引流及微生物检查,20,患者患者发热、PCT 、WBC的原因？,非感染,胰腺炎SIRS 药物热 脱水热 内分泌 吸收热,*社区获得性感染 *院内获得性感染 导管？ 肺部？ 腹腔？ CDI？ 泌尿系？,感染,21,UNDERDOSING,Chest.2011; 139(5):1210-1220,OVERDOSING,MODS对抗菌药物PK的影响,22,23,根据抗菌药物的PK/PD调整给药剂量,按PK-PD特性分类,时间依赖性短PAE（T MIC）:-内酰胺类（青霉素类,头孢菌素类,氨曲南,碳青霉烯类）,
10、利奈唑胺,大环内酯类,氟胞嘧啶,克林霉素,时间依赖性长PAE（AUC0-24/MIC）：万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,替加环素, 氟康唑,四环素,阿奇霉素,!,浓度依赖性（Cmax/MIC、AUC0-24/MIC）：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类、两性霉素B,24,a：轻度感染 免疫功能正常者； b:重度感染和免疫功能受损者； c:7.5 mg/kg q12 h， d:7.5 mg/kg q8 h； e:基于临床前研究；f:葡萄球菌与链球菌,抗菌药物PK/PD参数参考值,25,根据PK-PD调整抗生素剂量,26,Chest.2011; 139(5):1210-1220,对于内酰胺类抗菌
11、药物，第一日应给予高剂量，因为Vd大幅度的提高，肾功能损害患者，维持剂量应减少（好于延长给药间隔）,27,我们的方案(讨论结果),注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0 q8h ivgtt,28,5月30日（D3） 查体：T：37.4，P：90次/分，R：23次/分，BP：128/61mmHg。 患者一般状态差，躁动、镇静中，气管插管、呼吸机辅助呼吸， 全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛。 辅助检查： 血分析：WBC14.60109/L ， NEUT% 78.64%； PCT 10.67ng/mL ； CRP 470mg/L； 胸水常规检测：白细胞1180/mm3 处置：行彩超引导下左侧胸腔穿刺引流，
12、当日引流出1000mL液体,29,治疗经过,5月31日（D4） 行彩超引导下腹腔置管引流，引流出黑褐色腹水300ml,送检。,30,治疗经过,6月2日（D6） 查体：T 36.8，P 106次/分，R 45次/分，BP 139/70mmHg，SaO2 92% 。患者一般状态差，躁动、镇静中，双侧胸腔置管引出褐色引流液 130ml，全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛，腹腔置管引流黑褐色腹 水200ml。 辅助检查： 血分析：WBC 25.67109/L ， NEUT% 81.44%； PCT 6.44ng/mL ； CRP 336mg/L；肾功能：肌酐109.10umol/L,31,治疗经过,32
13、,6月2日（D6）胸水细菌培养,6月3日（D7) 腹水细菌培养,33,讨论 2,患者一般状态差，白细胞升高明显，入院第6天胸水细菌培养出耐 甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，入院第7天腹水培养出粪肠球菌， 感染治疗方案如何调整？,34,35,6月2日（D6）胸水细菌培养,6月3日（D7) 腹水细菌培养,36,Eur J Clin Pharmacol 2016 Jun;72(6):697-702.,Methods: Sixty-seven patients with SAP were included. The FPIA method was used to measure vancomycin se
14、rum trough concentrations.,在SAP患者中，万古霉素的谷浓度显著降低。为了确保疗效，需要加大万古霉素的剂量。,37,SIRS,低蛋白 血症,SIRS 破坏血管内皮及实质细胞毛细血管通透性增加药物渗漏 血药浓度 SIRS 心输出量 第三间隙液体 Vd 血药浓度,低蛋白血症游离药物 肾脏清除游离药物 CL 清除相血药浓度,可能的原因,38,1. Adapted fHoneybourne D, et al. J Antimicrob Chemother. 2003;51:1431-4 and erratum 2003;52;536. 2. Gee T, et al. Ant
15、imrom icrob Agents Chemother. 2001;45:1843-6. 3. Lovering AC, et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:73-7. 4. Pfizer Inc., data on file. 5. Gendjar SR, et al. ASN/ISN WCN 2001, Abstract 2205.,利奈唑胺体液和组织穿透性好,39,40,我们的方案（讨论结果）,加用利奈唑胺注射液0.6g q12 ivgtt,41,抗感染方案调整为,6月9日（D13） 主诉：右上腹疼痛 查体：一般状态转好，右上腹压痛阳性，Mur
16、phy征（+） 超声提示:胆囊张力增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差。 处置： 1.考虑可能为“急性非结石性胆囊炎”行彩超引导下胆囊造瘘术 2.脱呼吸机，拔气管插管,治疗经过,42,6月11日（D15） 主诉：可进半流食，有自主排气、排便 查体：T 37，P 110次/分，BP 135/98mmHg，SaO:97%。患者意识清楚，一般状态可，左侧腹腔引流管通畅在位，引出淡绿色液体约50ml，胆囊造瘘管内引流有少量胆汁。 处置：转出ICU，转入胰胆外科,治疗经过,43,辅助检查,治疗经过,44,6月17日（D21） 主诉：无发热，无腹痛 ，无呕吐，无腹胀，进流食。 查体：生命体征平稳，胆囊穿刺造瘘管通畅，引出胆汁约40ml。左侧腹腔穿刺引流管1枚，通畅在位，引出褐色浑浊液体40ml。 辅助检查： 血
