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1、2013年福布斯美国女性高薪职业,第一名：药剂师 年薪中间值：约9.75万美元 女性在该职业中所占比例：52% 第二名：首席执行官 年薪中间值：约9万美元 女性在该职业中所占比例：26% 第三名：律师 年薪中间值：约8.5万美元 女性在该职业中所占比例：33% 第四名：执业护士 年薪中间值：约7.95万美元 女性在该职业中所占比例：84%,美国药师的收入到底有多高？,药师是美国最受信赖的职业之一,药品销售市场份额对比,Page 5,社会药房的药师工作,核对处方，根据处方发放药品 监测、评价、反馈患者用药的效果、安全性、依从性 OTC咨询 疫苗接种 药物治疗管理服务 （MTMS）,住院部中心药房
2、 门诊药房 分散在病区的药房(临床药师） 医嘱审核 药物疗效和不良反应监测 药物信息咨询（替代药品） 询问“既往用药史”并详细记录在案 核对住、出院前后的药物治疗方案（药物重整） 患者出院前药物咨询,医院药师的工作,医生看不到的盲区：药物重整,医院中超过46%的用药疏失(Medication Error）发生在入院和出院过程,药物重整=Medication reconciliation,主诉: 72岁男性，帕金森综合症病情恶化，由疗养院转到医院综合医疗科 现病史: 过去的两天内，疗养院护士注意到病人双手震颤加剧，情绪烦躁，多汗。病人被送往医院做进一步检查治疗。 现病史: 帕金森综合症，充血性心
3、力衰竭，抑郁症，失眠症,案例一 入院后的药物重整,入院前用药史（入院24h之内由临床药师询问并记录）: 卡比多巴/左旋多巴 速溶片 25/100 mg, 3tab PO TID 金刚烷胺 100 mg, 1 tab PO QD 卡维地洛 12.5 mg, 1 tab PO BID 赖诺普利 2.5 mg， 1 tab PO QD 呋塞米 20 mg, 2 tab PO BID 曲唑酮 100 mg, 1 tab PO QH 文拉法辛 缓释 150 mg, 1 tab PO QD 实验室检查回报: 血清肌酐 1.91 mg/dL, 计算肌酐清除率= 38 mL/min,案例一 入院后的药物重整,
4、根据患者近期用药史，药师认为: 患者近期无用药变化 肾功能恶化 (肌酐从一个月前的1.29升高到1.91 mg/dL） 文拉法辛对于病人当前肾功能剂量过高，活性代谢产物无法排出 高剂量的文拉法辛与、卡比多巴/左旋多巴、曲唑酮协同作用可增加血清素症候群的风险 药师立即建议管床医生： 逐渐减停文拉法辛，换用安非他酮抗抑郁,案例一 入院后的药物重整,主诉、现病史: 34岁肥胖症女患者入院做腹腔镜胃旁路手术 既往病史: 胃食管反流，肥胖症，二型糖尿病，高血压，高血脂 实验室检查: 糖化血红蛋白 7.3% 血压 145/90 mmHg 血脂 TG 313，LDL 129，HDL 43 mg/dL,案例二
5、：出院前的药物重整,入院前用药（入院24h之内由临床药师询问并记录）: 奥美拉唑 20 mg, 1 tab PO QD 二甲双胍 缓释 1000 mg, 1 tab PO QD 格列吡嗪 5 mg, 1 tab PO QD 甘精胰岛素, 10 U SQ QH 赖诺普利 10 mg, 1 tab PO QD 双氢氯噻嗪 12.5 mg, 1 tab PO QD 辛伐他汀 40 mg, 1 tab PO QH,案例二：出院前的药物重整,出院带药（由管床医生开具处方）： 继续服用:奥美拉唑 20 mg, 口服每日一片 二甲双胍 缓释 1000 mg, 口服每日一片 格列吡嗪 5 mg, 口服每日一片
6、 甘精胰岛素, 睡前皮下注射 10个单位 赖诺普利 10 mg, 口服每日一片 双氢氯噻嗪 12.5 mg, 口服每日一片 辛伐他汀 40 mg, 睡前口服一片 新增: 氨酚羟考酮片 5/325 mg 每四小时按需口服1-2片 多库酯钠 100 mg 每日两次每次一粒 钙，维生素D，含铁复合维生素，维生素B族等 熊去氧胆酸 300 mg 每日两次每次一粒 服用6个月,案例二：出院前的药物重整,药师认为： 需要其他药物 低分子肝素 (?) 不必要的药物 格列吡嗪,二甲双胍缓释, 甘精胰岛素 (?) 辛伐他汀 (?) 不合理药物 氨酚羟考酮片 (换成口服液?) 双氢氯噻嗪,赖诺普利 (?),案例二
7、：出院前的药物重整,与管床医生商讨后最终出院带药单: 停药: 二甲双胍 缓释 1000 mg,口服每日一次，每次一片 格列吡嗪 5 mg,口服每日一次，每次一片 双氢氯噻嗪 12.5 mg, 口服每日一次，每次一片 新增: 二甲双胍 速溶型 500 mg 口服每日两次每次一片 氨酚羟考酮 口服液 5/325 mg/5ml, 每四小时按需口服 5-10 ml 多库酯钠 100 mg 每日两次每次一粒 钙，维生素D，含铁复合维生素，维生素B族等 熊去氧胆酸 300 mg 每日两次每次一粒 服用6个月 继续: 奥美拉唑 20 mg, 口服每日一片，半年后复查 甘精胰岛素, 睡前皮下注射 10个单位
8、赖诺普利 10 mg, 口服每日一片 辛伐他汀 40 mg, 睡前口服一片,案例二：出院前的药物重整,药师对病人出院前进行用药指导: 小于铅笔头橡皮大小的药品可直接吞服，大药片须研磨成粉末后伴果酱服用，胶囊可打开后吞服颗粒。奥美拉唑片剂不能研磨 多库酯钠胶囊不要直接吞服。可用齿咬开胶囊后吸入囊内液体吞服 维生素B12可以放在舌下溶解 介绍新药的不良反应及处理办法 由于术后体重的急剧变化，导致多种慢性病药物的调整，须及时探访家庭医生,案例二：出院前的药物重整,抗凝剂使用的监测管理 对同时使用多种药物的病人进行药物综合审查 (MTMS) 基于临床证据，向家庭医生提供药物信息服务,诊所药师的工作,跳
9、好药师与医师的双人舞,药师地位的提升,法律体制,付费机制,规范用药,临床技能,创新性,主观能动性,科研证据,外因,内因,美国威斯康辛州 药师法,2009年 药师接种疫苗,2013年 药师接种疫苗,美国的医药费用支付体系饱受诟病,美国政府16%的财政收入用于医疗支出。但是，21世纪经济报道说：“美国商业保险公司在各个医疗环节的渗透，逐步使医生和医疗机构非常重视医疗数据的采集和医疗行为的规范，以便于符合保险公司的报销标准，这一定程度上牺牲了医生的服务质量和对病人的治疗效果的重视；同时对于医疗数据的重视达到了无以复加的程度，对于医疗事业的人文关怀逐渐淡漠。” 美国医生无耐地说： “我的医疗行为，在很
10、大程度上，越来越多的依赖于保险支付。”,美国部分政府医药保险的付费机制,Medicare,住院部,门诊,DRG,OPP,医务费用（APC）,药品费用：95% AWP,家庭医生,药店药品调配,药店药师服务,原研药：85% AWP + $1.5,仿制药：45% AWP + $1.5,I类：$ 5-10,II类 (MTMS): $ 60/ 30min,DRG=disease related groups OPP=outpatient prospective payment AWP= average wholesale price MTMS=medication therapy management
11、services,医院药品保险付费举例,美国医院的规范化用药,1999， JAMA 与没有配备临床药师的科室相比，可预防的用药疏失降低了66%，临床药师提出建议的99%被医生采纳,2014， JAMA 药师借助遥控手段对高血压患者进行定期家庭慢病管理，与传统家庭医生随访相比，取得了更好的降压效果。,Page 27,社会效益,社会效益,经济效益,经济效益,美国平均五项医疗事故中有一项与可预防的用药疏失有关,医院中超过46%的用药疏失发生在入院出院过程,医院中用于治疗药物不良反应的额外医疗费用每年高达30亿美元,每花在雇佣临床药师上1美元，药师产生的经济效益可以节省开支4美元,临床药师的社会效益和
12、经济效益,美国 Pharm.D.教育模式的发展,Page 28,1970 强制实行临床药学教育,1989 提出“药学服务”理念,2007 ACPE制定新标准,2005 废除临床药学本科学位,1993 PharmD作为唯一上岗资格,临床技能,创新性,主观能动性,取得执照的PharmD学位比例逐年上升,Source: The National Pharmacist Workforce Study. Mar.2009,取得执照后继续住院药师学习的比例逐年上升,Source: The National Pharmacist Workforce Study. Mar.2009,PharmD 培养的基本技
13、能,临床技能,创新性,主观能动性,Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine. 1990;65:S63-S67,核心技能的培养： 沟通技巧 临床药物治疗学知识 临床药学技能 管理才能 信息查询能力 促进健康与疾病预防 职业化 服务态度 终生自学,药师的创新力推动行业发展,调配费 Dispensing Fee,纳入医事服务费 Incident to,单项药事服务费 Cognitive service,认可为医务人员 Health-care provider,Bound
14、 to product sale: 85% AWP + $1.5 45% AWP + $1.5,Collaborative practice: Asthma, depression, anticoagulation Fee paid to physicians,Bill for service: eg. Asthma device education Fee paid to pharmacy directly,Medication Therapy Management: Fee paid to pharmacy directly,2012年通过Affordable Care 法案，加大对创新性
15、医疗服务的投入 加大社区药师在慢性病治疗中的作用，以改善糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病和老年病等慢病的治疗效果，降低住院率和急诊率，最终降低政府医疗费用支出 为药房带来更多的收入,Page 33,医改的深入为药师慢病管理提供契机,每一位药师都是leader,They (药店药师）are making $120K per year just because the law permits them to be there. What if the law changes? - A internet post,国情、病情、人情我们的路在何方？,路在脚下,完善药师法与临床药师制 加大医、药服务的财政投入 深化医疗体制改革，使药事服务与医院利益挂钩 探索创新性药学服务模式 鼓励以临床药师为主体的高质量科研 慢病与重症兼顾、全科与专科并重 医院药师队伍的分化：药剂师和临床药师 改变药学教育模式和理念，提高自身素质 加强药物信息数据库和药师管理系统建设,我从不把舞蹈当成一种职业。舞蹈是我的生命，是我的仪式。 - 杨丽萍,
