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1、护理查房,1、胃角溃疡护理 2、上消化道出血(重度失血性贫血、失血性休克)护理 3、急性阑尾炎护理 4、肠梗阻护理 5、低钾血症护理 天等县人民医院外科一病区 主管护师:韦金洁 2016年8月17日,病情介绍,患者40床、张丰,男,63岁,已婚 、壮族、天等县天等镇、农民。 主 诉:反复上腹痛、解黑便2天,加重并呕血约1小时。 现病史:1、自诉于2016年07月30日在无明显诱因下出现上腹部痛,为持续性钝痛,休息无明显好转,解柏油样便2次,每次量约30g,伴恶心、头晕、眼花、乏力,无抽搐、晕厥、发热、心悸等,病后精神、睡眠欠佳,食欲差,小便正常,体重无变化。病后在当地治疗(具体不详),上述症状
2、未见好转,随后到我院急诊就诊, 1小时前上症加重并呕暗红色血3次,每次量约200ml,总量约600ml,急诊诊断上消化道出血,予抑酸、止血等治疗,血压下降,经重症医学科会诊,拟“失血性休克” 于2016年08月01日15时16,现病史,分收入我院重症医学科治疗,入重症医学科后不久再次出现呕血2次,于2016年8月1日16时50分予以床边气管插管+呼吸机辅助呼吸,并同时予以镇静镇痛、去甲肾上腺+垂体后叶素升压、胶体液补液等处理,抢救至当日17时20分,患者生命征平稳,床边胃镜提示胃角溃疡并出血 。 2、于2016年8月5日21:05转入内科二病区专科治疗,转入内科二病区后急查胃肠道彩超提示阑尾肿
3、大,腹部平片提示未排除肠梗阻,请结合临床。经外科一病区当班医师会诊后考虑“急性阑尾炎”。,现病史,3、于2016年08月06日 10:50由内科二病区转入外科一病区继续治疗。入院时有腹痛,腹痛症状较前缓解,阑尾点压痛、无反跳痛,无腹膜炎征象,贫血严重,体质较弱,入院后给予抑酸、补液、抗感染等对症治疗,于8月7日晚21时45分开始出现呕鲜红色血3次,血压下降,给予急诊行胃大部分切除术+胃空肠吻合术+空肠侧侧吻合术。术后转ICU进一步治疗。于08月09日 17:02由重症医学科转入外科一病区专科治疗。,病情介绍,既往史:既往有胃溃疡病史。否认高血压、心脏病、糖尿病史,否认肝炎、肺结核、性病等传染病
4、史,预防接种史不详,无外伤史,无药物过敏史 。 个人史:出生及成长于原籍,否认到过传染病流行区,有饮酒20多年,近期无饮酒史,不嗜酒。无吃鱼生史,否认毒物接触史及精神创伤史。 家族史:家族成员中无传染病史,无遗传病及类似疾病史,无高血压病、糖尿病、癌肿及精神病史。,术后诊断,1、胃角溃疡 2.上消化道出血: 失血性贫血 重度 失血性休克 3.急性阑尾炎 4.肠梗阻? 5.低钾血症,护理查体, T 36.8,P78次/分,R21次/分,BP113/62mmHg。 神清,精神差,被动体位,全身皮肤完整,双肺听诊呼吸音弱,未闻及明显干、湿性啰音;腹部平软,上腹部可见13cm的切口,敷料干燥,右下腹部
5、压痛,无反跳痛,未扪及腹部包块,肠鸣音可,双下肢无水肿,四肢暖。 胃管引出少量绿色胃液、腹腔引流管少许淡红色液 、尿管引流200ml黄色尿液.,辅助检查,1、2016年08月04日复查血常规:白细胞计数(WBC) 10.70 109/L ,血红蛋白测定(Hb) 91.00 g/L ,中性粒细胞百分率(NEUT%) 72.80% , 2、彩超提示:阑尾肿大,肝脏液性占位病变(考虑肝囊肿),左肾囊性占位病变(考虑肾囊肿),前列腺肥大。 3、DR提示两侧胸腔少量积液/胸膜增厚?未除外肠梗阻 。 4、胃镜提示:胃角溃疡并出血 。,辅助检查,1、 2016年08月06日复查:全血细胞计数+五分类(旧机)
6、(静脉血):HCT 21.50 L/L、RBC 2.32 1012/L、Hb 69.00 g/L。 2、生化1(静脉血):k 3.4 mmol/L、ALB 33.20 g/L。 3、生化1(静脉血):BUN 17.12 mmol/L。,主要治疗,抗感染:头孢替安。 营养支持治疗:钠钾镁钙、脂肪乳、18AA、10%GS、人血白蛋白等。 维持电解质平衡:氯化钾、10%氯化钠等 抑酸护胃:奥美拉唑 。 止咳化痰:沙丁胺醇雾化吸入等。 近红外线治疗、电脑中频治疗等。,护理诊断及护理措施,有体液不足的危险:与禁食有关 护理措施: 1、维持水、电解质平衡:遵医嘱补充水、电解质、维生素等。 2、观察病人皮肤
7、粘膜色泽弹性有无变化,判断失水程度。 3、记录24h出入量,作为补液的依据。 4、定时留取生化标本,监测血清电解质的变化。 5、观察体重变化。,护理诊断及护理措施,低效性呼吸形态:与术后创口疼痛、胸腔积液有关。 护理措施: 1、取半卧位,有利于渗出液引流,同时使腹肌放松,膈肌下降,利于呼吸及循环。 2、氧气吸入。 3、给予心电监护,严密观察生命体征的变化,尤其是呼吸频率,节律,必要时监测血气分析。 4、观察患者的神志意识、面色,口唇有无发绀。 5、评估疼痛的程度,必要时遵医嘱应用止痛药。,护理诊断及护理措施,清理呼吸道低效或无效:与痰液增多、病人惧怕伤口疼痛或无力咳出分泌物有关。 护理措施:
8、1、指导病人掌握正确咳嗽排痰技巧:取半卧位或坐位,先进行深呼吸,然后深吸气,按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促咳嗽,将痰从深部咳出。 2、协助病人翻身,给予拍背助排痰。 3、予以雾化吸入,2次/日。 4 、遵医嘱使用化痰药物。 5、评估病人咳嗽排痰效果。,护理诊断及护理措施,舒适改变:腹痛:与手术、留置各引流管有关 护理措施: 1、 关心安慰病人,解释腹痛的原因,帮助病人选择舒适的体位。 2 、 给予腹部按摩、腰背部按摩,分散病人对疼痛的注意力。 3 、病人咳嗽时,协助其按压腹部伤口,防止腹压增大而增加切口张力,引起疼痛加剧。 观察伤口有无渗血、裂开现象。 4 、妥善固定引流管,
9、避免堵塞。 5 、遵医嘱给予解痉、止痛药并观察用药后效果 。,护理诊断及护理措施,营养失调:低于机体需要量:与反复消化道出血、低蛋白血症有关。 护理措施: 1、全身支持治疗,遵医嘱静脉输液、补充水、电解质、维生素、脂肪乳、氨基酸,输血、输人血白蛋白,纠正低蛋白血症等。 2、指导患者低脂、高蛋白、高维生素饮食:如鱼肉、鸡肉、瘦肉等食物,多吃新鲜水果、青菜,禁油脂和饮酒,避免生冷、硬性及刺激性食物。,护理诊断及护理措施,有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、术后留置各引流管致活动受限有关。 护理措施: 1.向病人或家属说明预防皮肤破损,压疮的重要性。 2.协助患者修剪指甲,保持皮肤清洁,温水擦洗。
10、3.保持床单位清洁干燥。 4、指导或协助病人翻身、防受压。 5、定期观察受压部位皮肤状况。 6、床头挂防压疮警示标识。,护理诊断及护理措施,并发症或潜在并发症:出血、吻合口瘘、切口感染 护理措施: 1.加强病情观察(神志、生命体征、切口敷料、腹膜体征及引流液的颜色、性质、量)。 2.加强腹部切口及各种引流管的护理,保护引流管周围皮肤。 3.及时查看各辅助检查:血常规、生化值、肝功能等。 4、加强营养支持。及时倾听患者主诉。有异常或者管路脱出,突然无液体流出,及时汇报医生,如腹腔引流管引流液为淡黄色的蛋花样液,应及时报告医生。,护理诊断及护理措施,有引流管脱落的危险:与留置腹腔引流管、尿管有关。
11、 护理措施: 1、要明确各引流管放置位置和作用,妥善固定和保护各引流管、平卧时挂在床缘下,起床活动时挂在裤脚下、防引流液逆流,保持各引流管引流通畅及有效引流,防引流管打折、受压、牵拉、脱落等 2、定时观察引流管状况及引流液的量、颜色、性质及并记录。 3、告知病人和家属留置各引流管目的和注意事项。 4、床头挂防导管滑脱警示标识。,护理诊断及护理措施,知识缺乏:缺乏术后饮食等方面知识 护理措施: 1、指导病人拔胃管后当日可少量饮水,约60ml/2h;若无呕吐、腹胀等不适,次日可进半量流质,约100ml/2h; 2、术后56日可进全量流质,每次约200ml;每天45次,应避免易产气食物,如牛奶、甜食
12、。 3、进流质3天后过渡到半流质37天,无不良反应可进普食。 4、指导高蛋白质饮食,以维持术后机体高代谢及修复的需要。选用软烂易消化食物,忌生冷、油炸、烟等刺激性食物。,护理诊断及护理措施,生活自理能力部分缺陷 :与手术或术后留置各引流管、低蛋白血症等有关 护理措施:指导或协助病人做好生活护理及专科护理,如协助病人口腔护理2次/日、协助病人入厕(需要时)、更衣1次/日、梳头2次/日、翻身2小时1次、洗面2次/日、床上活动、床上擦浴1次/日,信号灯放于病人易拿到的位置。,护理诊断及护理措施,活动无耐力 :与术后、低蛋白血症有关 护理措施:卧床期间协助病人四肢关节自主活动或被动活动,以防止血栓形成
13、。评估患者离床活动能力,如能离床活动,可协助患者下床活动,可先扶坐木凳子,床边移步,上卫生间,体力允许再扶其在病区内走动,若行走费力、出汗、心悸立即停止。,护理诊断及护理措施,有跌倒的危险 :与老人及低蛋白血症有关 护理措施: 1、评估患者肌张力状况和改变情况,制定活动计划。 2、与病人商讨活动方式和时间,在病人活动时给予帮助。 3、合理摆放室内物品,以方便活动,避免跌伤。 4、鼓励并协助其床上锻炼,以避免因长时间卧床而致肌肉更加无力。 5、病人离床活动时有家属陪护。,讨论补充发言,邓艳花:睡眠型态紊乱: 与环境改变、焦虑有关。 护理措施: 1、睡眠时间提供安静、舒适的住院环境。 2、让家人陪
14、伴病人,向病人或家属解释病情、治疗、检查、预后、护理计划等方面信息,增强病人与医护人员之间的信任。,讨论补充发言,李素园:焦虑和恐惧:与反复出血,担心预后有关。 护理措施: 1、 入院时热情接待病人,给予环境介绍,建立良好护患关系。 2 、经常巡视病房, 关心体贴病人,倾听病人主诉,耐心讲解病人提出的问题。 3、 要求家属给予鼓励和支持。 4、介绍病房同病种患者的手术情况及术后恢复情况。 5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。,护士长小结,这次护理查房总体上还是比较成功的,大家积极发言,护理诊断和护理措施也比较全面,和患者沟通方面也比较好,希望大家按照刚才所说的内容对患者进行护理,使患者早日康复出院。,谢谢,